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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨66
背景
大型（≥20 mm）无蒂结直肠病变瘤形成和晚期瘤形成的比率很高。有蒂大病变患者瘤形成的患病率是不确定的。我们描述了有蒂大结直肠息肉患者的瘤形成，使用一组有大型无蒂病变的患者作为对照。
在三级中心看到大型（直径≥20毫米）无蒂病变的患者在被转介的病变以外的病变，如腺瘤、晚期腺瘤甚至癌，它们的患病率很高。同样，内镜切除大的无蒂锯齿状病变（SSL）的患者有很高的相关锯齿状息肉病综合征患病率。
Endoscopy
Prevalence of synchronous neoplasia in patients with large pedunculated colorectal polyps
El Rahyel Ahmed et al.
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方法
本研究是对前瞻性的数据库进行回顾性评估，该数据库列出了将≥20 mm结直肠病变转诊到三级中心进行内镜切除的患者的发现。
大的无蒂息肉通过内镜黏膜切除术切除，6个月后检查疤痕部位。由于切除一些大的无蒂息肉在技术上具有挑战性，同步病变的切除通常推迟到第一次随访监测。从技术角度来看，大的有蒂息肉切除的挑战性一般较小，复发风险较低。因此，切除大的有蒂息肉后被认为没有必要进行短期（6-12个月）随访。晚期常规腺瘤包括具有绒毛成分、高度异型增生或大小≥10毫米的常规腺瘤。晚期锯齿状病变包括细胞学异型增生或大小≥10毫米的SSL。根据我中心先前对病理报告的重新评估，≥10毫米的增生性息肉被计为SSL。癌症被定义为粘膜下侵犯。
结果
66/78例大型有蒂病变患者（84.6%，95 %CI 74.9-91.1）和726/814例大型无蒂病变患者（89.2%，95 %CI 87.1-91.3）至少发现一个癌前病变。大型有蒂病变患者平均有4.8个常规腺瘤，56.4%的患者有≥1个高风险病变（晚期腺瘤或晚期锯齿状病变），48.7%的患者有≥1个同步的晚期常规腺瘤，19.2%的患者有≥20毫米的肿瘤病变。与无蒂病变患者相比，有大蒂病变患者的息肉、腺瘤和无蒂锯齿状病变发生率相当，而有绒毛成分的腺瘤发生率更高（15. 6 % [95 %CI 13.3-18.3] vs. 26.9 % [95 %CI 18.3-37.7]; P = 0.01）和有蒂息肉（9.5 % [95 %CI 7.6-11.7] vs. 33.3 % [95 %CI 23.8-44.4]; P < 0.001）的发生率更高。
在2000年1月至2015年12月期间，共有1746名患者中的2077个大（直径≥20 mm）息肉被转诊到我中心。在这1746名患者中，29名因息肉半带蒂而被排除在外，57名因癌症或内镜切除失败而转诊手术，768名无蒂病变患者因在我中心进行结肠镜检查后15个月内缺乏随访而被排除在外（图1 P = 0.16）。
图1. 2000年1月至2015年12月期间在我院中心切除的所有大息肉（≥20mm）流程图。
共有892名患者的1121个大息肉和5589个同步息肉被纳入分析。这892名患者中包括78名有蒂息肉患者（图 2）和814名无蒂息肉患者。（表 1）显示了转诊切除的索引性病变数量（转诊报告中描述为存在和未切除）、各组患者人数和人口统计学特征。在78例有蒂大息肉的患者中，66例至少有一个同步癌前病变（84.6% [95 %CI 74.9-91.1]），这与726/814 例有蒂大息肉的患者（89.2% [95 %CI 87.1-91.3]）相似。有蒂息肉患者的年龄（63.2岁对 65.8 岁）和男性比例（71.8%对51.4%）均低于无蒂病变患者（表 1）。有蒂索引病灶的平均大小小于无蒂索引病灶（28.7毫米对31.9毫米）（表 1）。有蒂病变比无蒂病变更可能是传统腺瘤，更可能位于乙状结肠，而无蒂病变更可能位于右半结肠（表 1）。
图2. 内镜下白光照片。四个有蒂的息肉。
表1. 患者人口统计学和息肉特征描述。
总体而言，有蒂和无蒂病变的同步常规腺瘤和SSL的发生率相当，两组患者每例同步常规腺瘤分别为4.8比4.5，每例患者同步SSL为1.7（表2）。与无蒂病变相比，有蒂病变的同步息肉的平均尺寸略大（6.9毫米比6.0毫米）（表2）。
表2. 有蒂息肉组与无蒂息肉组的总体同步息肉描述。
当比较两组病变患者中至少有一个息肉发现或高风险息肉发现的比例时（表 3），有蒂病变患者在每个类别中≥1个同步病变的比例相当或更高（表 3）。因此，有蒂指数病变患者发生≥1个高风险同步肿瘤病变（晚期传统腺瘤或晚期锯齿状病变）的比例为56.4%（95 %CI 45.4-66.9）vs.47.8%（95 %CI 45.4-66.9）。与非梗阻性指数病变患者相比，47.8%（95 %CI 44.4-51.2）和≥1个大小≥20 mm的同步肿瘤（19.2% [95 %CI 11.9-29.5] vs. 17.1% [95 %CI 14.6-19.8]）（表 3）。通过组织学检查，有蒂息肉患者更有可能有≥1个带绒毛成分的同步病变（26.9% [95 %CI 18.3-37.7] vs. 15.6% [95 %CI 14.6-19.8]）。15.6% [95 %CI 13.3-18.3]; P = 0.01）和≥1个同步有蒂息肉（33.3% [95 %CI 23.8-44.4] vs. 9.5% [95 %CI 7.6-11.7]; P < 0.001）（表 3）。
表3. 有蒂和无蒂息肉患者中≥1同步病变和同步高危病变的患病率。
结论
大型（≥20 mm）有蒂结直肠病变患者同步瘤形成率和晚期同步瘤形成率高，与大的无蒂结直肠病变患者同步瘤形成率相当或更高。
总结
本研究发现了具有大型（≥20毫米）有蒂结直肠息肉的患者中同步病变的流行情况，以具有大型非有蒂病变的患者队列作为对照。作者发现，同步病变和高风险病变的发生率很高，并且与具有大型非有蒂病变的患者的发生率相当或更高。具有大型有蒂病变的患者平均有4.8个同步常规腺瘤，超过50%至少有一个同步高风险病变。与具有非有蒂病变的患者相比，具有有蒂病变的患者同步腺瘤中具有绒毛成分和同步有蒂息肉的发生率更高。
主要观点
患有大型（≥20mm）有蒂结直肠息肉的患者同步病变发生率较高，与患有大型非有蒂性病变的患者相当或更高。
84.6%的患有大型有蒂病变的患者至少有一个同步癌前病变。
有蒂病变的患者平均有4.8个同步常规腺瘤，且超过50%至少有一个同步高危病变。
与无蒂病变相比，有蒂病变同步腺瘤伴有绒毛成分和同步有蒂性息肉的发生率更高。
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