↓ 神经外科专题丨169

颅内动脉瘤(IAs)是一种获得性病变，在一般人群中的患病率为1% -3%。破裂IAs是非创伤性蛛网膜下腔出血的最常见原因。未破裂IAs (UIAs)通常因非特异性症状或因占位效应或累及动脉瘤远端供血区域的血栓栓塞事件导致不同的神经系统症状而被发现。此外，基于影像学诊断方法，IAs可能被误诊为其他血管病变，如血管袢、漏斗或闭塞动脉残端。类似IAs的血管残端是非常罕见的，既往有研究报告其影响大脑中动脉(MCA)供血区和后循环。但是，并未有文献报道过前交通动脉(AcomA)病变，也没有在一个患有特定血管病变的患者中报道过。此研究报道了1例疑似烟雾病类似脑动脉瘤的大脑前动脉闭塞病例，并通过广泛的文献回顾强调了其临床表现、诊断、治疗和患病率。

图1. (a,b)磁共振血管造影显示囊状动脉瘤起源于右侧前交通动脉A1段。(c)弥散加权成像(DWI)显示右侧颞枕叶脑血流量(CBF)减少(缺血)。(d)CTA三维重建显示前交通复合体存在囊状动脉瘤。(e)右侧颈动脉正位图显示颈内动脉闭塞和烟雾血管。(f)左侧颈动脉正位图显示颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉通畅。

图2. (a)右侧大脑前动脉残端(A1段)的术中视图。(A2、大脑前动脉A2段;OA1，大脑前动脉A1段部分闭塞;ON:右侧视神经;S，大脑前动脉A1段残留部分)。(b)术后ct图像。

IAs是获得性血管病变，当其破裂时导致约85%的非创伤性蛛网膜下腔出血。在较少情况下，IAs因非特异性症状被偶然发现，或者可因占位效应或血栓栓塞事件导致不同的神经系统症状。通常，颅内血管闭塞具有特殊的影像学特征，易于识别。但在某些情况下，这可能会导致误诊。既往研究很少报道类似IAs的血管闭塞残端主要累及后循环和MCA供血区域。AcomA从未报道过这种情况。此研究强调了其临床表现和影像学特点，并进行了广泛的文献回顾。

Kalia等在1992年报道了第一例蛛网膜下腔出血(SAH)患者，术前血管造影显示基底动脉部分血栓形成，类似于椎基底动脉连接处的动脉瘤，但术中未发现动脉瘤。相反，该患者被发现基底动脉一侧分支部分血栓形成。Nakano等报道了一例类似的SAH患者，其大脑后动脉的闭塞残端类似于基底动脉分叉部动脉瘤。这些是目前报道的与SAH相关的动脉闭塞残端病例。血管闭塞残端可根据特定的解剖特征与动脉瘤进行鉴别。MCA分叉呈现不同的特点，从2个分支到4个或更多。在这些部位，动脉主干闭塞的残端可以类似IA。排除这一可能诊断的可行方法是分析对侧MCA分叉的解剖特点以确定类似的分叉类型。此外，动脉闭塞残端可能与供血区缺血相关。颈内动脉后交通段如果未显影，应考虑到漏斗等突出的血管病变和后交通动脉闭塞。

在极少数情况下，动脉闭塞残端可以在类似于IA破裂的SAH中发现。截至目前，只有2例在这种特殊情况下报道过。其中1例患者大脑后动脉闭塞，类似基底动脉分叉部动脉瘤;但在术中，未发现该区域周围有动脉瘤，但在左侧A1-A2发现破裂的小动脉瘤并夹闭。Kalia等报道了一例基底动脉部分血栓形成、蛛网膜下腔出血患者，类似于椎基底动脉连接处的动脉瘤，在手术中未发现动脉瘤。这两个特殊的病例有助于鉴别蛛网膜下腔出血特点的重要性，以确定动脉瘤存在的可能性，并强调无动脉瘤破裂的SAH和动脉闭塞的可能。

由于腔内血栓的存在，动脉闭塞在DSA中通常表现为凹陷特点。但是极少数情况可以表现为一种特殊的动脉突出，类似IA的形态特点。DSA有时难以区分残余椎动脉闭塞与椎基底动脉连接处的动脉瘤。已有研究报道，MRI三维稳态结构干扰成像(three-dimensional constructive interference in steady state, 3D-CISS)提供了更好的解剖角度和空间分辨率，对二者的鉴别具有重要作用。磁共振不同反转角进化(sampling perfection with application-optimized contrast using different flip angle evolution, MRI- space)可用于分析颅内血管的空间结构、血管壁的成分以及周围组织，这些对于鉴别诊断有重要作用。

在此病例中， DSA右侧颈内动脉正位显示右侧A1段存在烟雾状血管且无血流，而左侧颈内动脉正位显示良好且通畅的前交通动脉，为右侧A2提供血流，以及右侧A2和前交通动脉复合体之间的囊状突起，认为是囊状动脉瘤。因此考虑是单侧烟雾病伴发未破裂动脉瘤，并在同一手术中对这两处病变进行治疗。狭窄闭塞性疾病对于确定和分析动脉瘤的确切位置(烟雾病血管内或Willis环内)以选择恰当治疗至关重要。

颅内动脉分支闭塞有时可表现出类似囊性IA的非典型血管造影特征。解剖特征、影像学特点以及目前的影像学检查(MRI 3D-CISS和MRISPACE)有助于鉴别诊断。