无论是否并发支气管胸膜瘘，脓胸都是肺切除术后的一种严重并发症，死亡率为10-20%。支气管胸膜瘘的外科治疗目标是控制感染、引流脓液和肺部再扩张，重点是闭合瘘管。根据Abruzzini的研究，这可以通过多种手术治疗，如Clagett或加速Weder手术、网膜成形术或经心包入路。本文报告了一例58岁的患者，在未感染COVID-19时接受了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和体外膜肺氧合（ECMO）治疗，之后在严重感染COVID-19肺炎的情况下，接受肺切除术，在肺切除术后出现胸腔积液。患者因为侵袭性肺曲霉病导致的肺毁损综合征，接受了右侧肺切除术。

脓胸表现为胸膜壁层和脏层之间脓性渗出物的积聚，是胸膜腔感染的结果。

虽然肺炎被认为是脓胸最常见的原因，但肺切除术和胸部手术后的并发症如术中创伤、医源性感染，也可导致脓胸。

肺切除术也可能伴有其他并发症。早期并发症是指术后30天内发生的并发症。第二常见的早期并发症包括术后肺炎。此外，术后还可能并发肺不张、肺栓塞、支气管胸膜瘘、伤口感染和术后出血。在后期，支气管瘘是一个突出的问题，如肺切除术后支气管残端瘘伴脓胸。

在肺切除术后脓胸的治疗中，基本上有两种治疗选择，手术治疗，必要时加用抗菌药物治疗或纯保守治疗。保守治疗方法包括抗菌药物治疗、胸腔引流、胸膜内纤维蛋白溶解剂疗法。

本文描述了使用抗菌药物治疗肺切除术后脓胸的保守治疗和胸腔引流，并结合每日肺切除术后间隙灌洗。

患者58岁，有精原细胞瘤、淋巴瘤、丙型肝炎感染和重度尼古丁滥用史，因侵袭性肺部曲霉菌病导致的肺毁损综合征行右侧全肺切除术(图1A，2021.7.3)。

术后第一天，抽烟，出现左侧肺炎，导致ARDS。除左侧肺炎外，CT显示皮下肺气肿和轻微的纵隔左移(图1B)。由于这些症状与支气管胸膜瘘相符，因此在术后第三天进行了支气管镜检查，排除了支气管胸膜瘘。开始静脉-静脉体外膜氧合治疗(VV-ECMO)，持续20天。在ECMO治疗结束前不久，于支气管分泌物中检测到革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性柠檬酸杆菌。经ECMO治疗和气管切开术后，患者被转移到肺康复中心。2021年9月26日至10月5日置入气管内插管，2021年10月5日至20日置入气管造瘘管。未见肺漏气。病人被转移到康复中心时已经撤去胸管。

4周后，患者因新型冠状病毒肺炎左肺出现部分呼吸功能不全和发热。此外，怀疑支气管残端功能不全。胸膜检出散点状分布的金黄色葡萄球菌。首先使用了美罗培南进行抗生素治疗，之后由于已知其感染的丙型肝炎肝毒性较低，又依据抗生素谱使用头孢唑林代替氟氯西林延长了抗生素治疗。继续使用瑞舒伐他汀、甲泼尼龙进行COVID-19肺炎的标准治疗并继续进行抗凝治疗。患者在转诊医院置入右侧胸管，到达本中心后未见肺漏气。支气管镜检查排除支气管残端不全的可能。

由于COVID-19肺炎，肺部功能下降，肺实质形态改变，CT可见(图1C)，患者不宜进行胸廓成形术。每日经胸管向胸腔内灌注万古霉素(2g, 溶解于2L “全电解质溶液”)，持续11天。在对胸管进行无菌拭子取样合格后，用万古霉素、卡泊霉素和庆大霉素冲洗，最后取出胸管(图1D)。通过无菌涂片检测，于2022年1月19日取出胸管。在进一步的治疗过程中，出现过单一的呼吸困难症状伴随饱和度下降，通过吸入药物沙丁胺醇治疗。患者在没有胸腔引流的情况下又住院治疗了12天。之后病人被转到术后康复诊所。随访在他家乡附近的一家门诊诊所进行。

基于这个病例，说明保守治疗可以成功地治疗肺切除术后脓胸。这在当前的文献中仍然存在分歧。Cochrane的合作研究表明，大多数建议没有考虑合并症、实际的肺部功能情况、肺炎的严重程度、胸膜炎症的程度和/或检测到的病原体的毒力。

在本例中，由于存在COVID-19感染和肺部功能下降，无法手术治疗全肺切除术后的脓胸。然而，尽管肺部预先受损且已感染COVID-19，纯保守治疗脓胸仍可成功。

本病例的保守治疗包括了既定的COVID-19治疗，包括糖皮质激素、他汀类药物和抗凝剂。在胸膜穿刺中检测到金黄色葡萄球菌后，开始抗生素治疗，静脉滴注美罗培南1 g，每日3次。此外，患者每日胸腔内灌洗2 g万古霉素，溶解于2 L“全电解质溶液”中，持续10天。此方法来自于本文作者在肺旁脓胸和纵隔炎治疗中使用万古霉素冲洗胸膜的经验。

本文介绍了一例成功保守治疗的脓胸，主要治疗方案是充分引流并反复冲洗和长期的抗生素治疗。说明虽然保守治疗不是标准治疗，但是在手术可行性低的情况下，也应考虑保守治疗。但本文中脓胸的严重程度可能被忽略，而且新冠肺炎本身和其治疗对治疗脓胸的影响也被忽略了。