↓ 消化病学专题丨25

目前的十二指肠镜后处理方案不足以防止污染，需要调整以防止内镜相关感染（EAI）。这项研究旨在调查一种新的内镜清洁刷对十二指肠镜污染率的影响。

感染是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的潜在（严重）并发症，发生在1.4%-7.7%的患者中，死亡率为7.8%。ERCP后的感染并发症可能是由于手术过程中内源性肠道菌群的易位或通过受污染的设备引入外源性微生物。导致十二指肠镜污染的一个主要因素是生物膜的形成。生物膜可降低高水平消毒（HLD）的效果。人工清洁十二指肠镜被认为是实现充分处理的关键步骤，涉及内镜通道的冲洗和刷洗。目前，十二指肠镜制造商建议的十二指肠镜清洁刷由一根带有单个清洁刷的电线组成。

方法

本回顾性干预前后研究收集2018年3月至2022年6月十二指肠镜监测培养结果，污染定义为肠道或口腔来源微生物（MGO）的≥1CFU，于2020年12月引入具有清扫设计的内镜清洁刷作为十二指肠镜人工清洁的干预，采用逻辑混合效应模型研究本干预的效果。

这项干预前后回顾性研究是在荷兰鹿特丹Erasmus MC大学医学中心进行的，该中心每年进行大约750次ERCP手术。包括从2018年3月至2022年6月从8台宾得ED34-i10T2十二指肠镜（带一次性盖子）收集的培养装置。后处理由专门人员根据制造商的说明进行。

十二指肠镜培养组由五个样本点组成。首先，使用eSwab擦拭十二指肠镜的远端。然后，通过每个抽吸通道、活检通道和空气水通道冲洗20 mL无菌盐水（0.9%），并分别收集在无菌容器中。随后，通过抽吸和活检通道拉动一次性内镜清洁刷（宾得CS5522A）。用消毒钳子切割刷子的远端并放入eSwab容器中。从2021年4月开始，使用无菌水代替盐水作为冲洗液。大约每月进行例行监测培养。没有关于采样确切时间和采样过程中错误的数据。

结果

在新刷子引入前的176个培养组和引入后的81个培养组中收集了数据。引入前，MGO阳性培养组占45.5%（95%CI 38.3%~52.8%；80/176），实施新刷子后下降到17.3%（95%CI 10.6%~26.9%；14/81）。与以前的刷子相比，用新刷子清洁的十二指肠镜被MGO污染的几率较低（调整比值比0.25,95%CI 0.11~0.58；P=0.001）。

共从8台宾得ED34-i10T2十二指肠镜中收集257套培养物。干预前（2018年3月至2020年12月15日）收集176个培养组（68.5%），干预期间（2020年12月15日至2022年6月）收集81个培养组（31.5%）。

EPP的引入在统计学上显著降低了MGO污染的几率（调整后的优势比[aOR] 0.25,95%CI 0.11-0.58；P=0.001）（图1）。我们没有发现MGO污染的几率与自之前的培养集（aOR 1.10,95%CI 0.91-1.32；P=0.33）或活检通道更换（aOR 1.01,95%CI 0.89-1.16；P=0.84）。虽然没有统计学意义，但之前的培养集MGO阳性似乎增加了随后培养集中MGO污染的几率（图1）。

图1. 森林图与根据污染定义对十二指肠镜培养装置进行混合模型分析的结果。OR，比值比；MGO，肠道或口腔来源的微生物；AM20，任何具有≥20菌落形成单位/20mL的微生物生长，包括水性或皮肤型微生物。

在使用宾得一次性刷子期间，远端尖端（aOR 0.08，95%CI 0.03-0.20；P<0.001）和空气/水通道（aOR 0.11，95%CI 0.05-0.24；P<0.001）与较低的风险相关与活检通道相比，MGO污染（图2）。在EPP期间，通过活检和抽吸通道拉动的刷子有被污染的几率更高，尽管这种影响在统计上并不显著 （aOR 3.25,95%CI 0.81-13.01；P=0.10）。

图2. 森林图，包含人工清洁时使用的刷子类型对十二指肠镜样品部位MGO污染的混合模型分析结果。

十二指肠镜的使用与AM20污染几率的增加没有统计学意义（图1）。尽管没有统计学意义，但AM20阳性的先前培养组与随后培养组中较高的污染几率相关（aOR 1.86,95%CI 0.94-3.69；P=0.08）。根据AM20定义，与活检通道相比，无论清洁刷、远端尖端、空气/水通道和刷的培养都与较低的污染几率相关（图3）。

图3. 森林图，根据AM20定义，根据手动清洁期间使用的刷子类型，对十二指肠镜样品部位污染进行混合模型分析的结果。

结论

新刷子在手工清洁中的使用减少了MGO的污染，有望预防EAI。这些发现应在未来的前瞻性随机研究中得到证实。

讨论

在引入EPP进行手动清洁后，我们观察到宾得ED34-i10T2十二指肠镜中MGO的污染减少了28.2个百分点。这是一个显著的发现，具有重要的临床意义。关于暴发的文献报告强调了与十二指肠镜污染相关的风险。Balan等人记录了24次暴发，涉及490名患者，导致30多人死亡。每个ERCP的外源性十二指肠镜感染的最小基础风险估计为0.01%。MGO的污染表明后处理不足，即使在没有发现后处理违规的情况下也可能发生。这些发现突出了创新方法改善后处理结果的重要性。

在我们的研究中，铜绿假单胞菌是最常见的MGO，占培养集的14.4%（37/257）。铜绿假单胞菌因其在环境中形成生物膜的能力而臭名昭著，这表明它对HLD中常用的消毒剂有一定程度的耐受性。

在干预之前，十二指肠镜污染率为45.4%，显著高于最近荟萃分析中报告的22.5%。我们假设多个十二指肠镜包含一个强大的铜绿假单胞菌生物膜，导致污染率升高。EPP的引入可能已经消除了生物膜，因为只有一个培养组检测出铜绿假单胞菌在其实施后。EPP的设计，结合了一个额外的清扫器，可能会改善十二指肠镜通道的密封。这可能会破坏生物膜的形成，并允许HLD期间使用的消毒剂到达并消除细菌。

这项研究有与其前后设计相关的局限性。首先，刷子的使用顺序不是随机的，也没有对照组。因此，我们不能在MGO污染的减少和EPP的实施之间建立因果关系。此外，由于这项研究是回顾性的，因此没有记录重要信息，如再处理后的干燥时间、所采用的监测方法以及对再处理和采样协议的遵守情况。这可能导致对使用EPP的影响有偏见的估计。此外，这是一项单部位研究，EPP仅用于一种十二指肠镜，限制了我们的发现在其他环境、类型或品牌范围内的推广性。

总之，在这项研究中，EPP的引入与宾得ED34-i10T2十二指肠镜中MGO污染的几率显着降低有关。因此，这是降低十二指肠镜污染率和改善十二指肠镜相关感染预防的干预措施。未来应对多个十二指肠镜品牌进行前瞻性多中心研究，以证实这些观察结果。