↓ 神经外科专题丨112

高血压脑出血（HICH）是最常见的脑血管疾病之一，具有病情危重、死亡率高、致残率高等特点。壳核是HICH最常见的部位。HICH对脑组织及其相应功能的损害严重，高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用，以及凝固和液化过程中释放的各种神经毒性物质对脑组织的毒性作用，而颅内高压引起的继发性损伤是导致死亡的主要原因。因此，选择合适的治疗方法是治疗HICH的关键。然而，目前对于HICH的手术治疗和适应证仍有许多争议。

先前的研究发现，与保守治疗相比，早期手术治疗对自发性幕上脑出血患者没有显著益处。Liu等人对310例自发性HPH患者的回顾性分析表明，血肿体积为30mL的患者的30天死亡率和1或2分的脑出血评分低于保守组。对于HPH大于30mL的患者，手术组和保守治疗组的死亡率分别为34%和63.1%。此外，早期神经导航辅助抽吸和术后电刺激治疗HPH，与保守治疗组相比，可显著改善预后。本研究介绍了一种经额入路穿刺抽吸加尿激酶液化血肿引流术（PTDT），是一种创伤小、疗效肯定、手术风险低、操作简单、成本低的微创治疗手段。

最适手术时间为发病后12～48小时。术前定位基于头颅CT数据。CT图像应以标准眶额线为基线，以最大血肿水平为穿刺平面。在穿刺平面画出血肿的最长轴，与额头头皮的交点为理论穿刺点。血肿最长轴与中线的夹角为穿刺方向。但是，根据CT上显示的额窦发育情况，穿刺点应向上调整，以避免损伤额窦。以穿刺点为中心，做长度为3cm的切口。在穿刺点钻孔，切开硬脑膜，使用带针芯的引流管向最大血肿深度处穿刺。理想的深度位置是到达最长血肿轴的三分之一点。穿刺时应根据CT图像确定针距。注意突破血肿腔的感觉和引流管的校准线，以确保最佳穿刺位置。缓慢抽出少量血肿后，夹闭并固定引流管。术后进行头部CT检查以确定引流管位置是否正确。将2万-10万单位尿激酶配盐水注入血肿腔内，夹闭引流管3-4小时后再次引流，每日注射尿激酶两次。引流瓶的高度应保持与患者的侧脑室水平。及时复查头颅CT，动态观察血肿的变化。如果血肿基本消失或少量残留，可拔除引流管。

图1：经额入路血肿液化引流患者CT。（a，d）术前，（b，e）术中，（c，f）术后。

目前，HPH的外科治疗主要包括开颅血肿清除、内镜下血肿清除和穿刺引流。其中开颅血肿清除术包括经侧裂-岛叶入路清除血肿清除术、皮质造瘘血肿清除术和颞肌下小骨窗血肿清除术。Zhang等人报道，经侧裂入路可有效清除壳核血肿，且创伤较小。此入路治疗高血压壳核血肿的角度更合适，从皮质到血肿的距离更短，可以更容易地进入血肿腔，找到破裂的责任血管并电凝，减少术后再出血的发生率，避免颞叶或额叶皮质受损。同时，Zheng等人研究了磨锁孔经外侧裂入路（KTA）治疗HICH的疗效和适应证。通过比较KTA组和传统开颅入路（CCA）组的手术时间、出血量、住院时间、死亡率和预后，发现与CCA组相比，KTA组出血量少，住院时间短。KTA组术后3个月的良好预后高于CCA组。Nakano等人认为内镜是治疗HICH的有效方法，与开颅术相比，它具有更小的创伤和更有效的血肿清除。Sadahiro等人使用超声引导的内镜手术清除HPH，平均血肿清除率为96.3%,该方法不仅能实时显示内镜的位置，还能实时显示残余血肿。

Lin等人使用三维重建CT图像结合神经内镜定位颅内血肿，可以准确有效地清除血肿。

研究发现高血压脑出血患者的脑水肿较颅脑损伤轻。因此，对于无脑疝且无复发性出血的巨大血肿患者，通常不需要对其进行去骨瓣减压。在早期的临床工作中，通常使用开颅术清除岛叶血肿，取得了良好的效果。但仍有一些患者，尤其是老年患者，CC创伤仍然较大，术后并发症较多。在此研究中，29名HPH患者接受了PTDT治疗，并取得了良好的结果。关于穿刺引流的主要关注点在再出血和血肿清除上。主要通过以下措施防止再出血：（1）使用硅胶管穿刺，头部光滑、圆钝。刺穿硬膜后，不会切割脑组织或血管；（2）经额叶入路穿刺可避开外侧裂静脉和大脑中动脉，将穿刺时脑血管损伤引起的再出血降至最低；（3） 术中抽吸血肿量占总血肿量的20%-30%。由于早期脑疝是血肿直接压迫所致，只需抽吸少量血肿即可有效缓解颅高压，术后残余血肿主要通过尿激酶溶解，液化后引流，可有效避免因颅内压剧烈变化导致的再出血。

使用软通道进行穿刺引流的优点是可以与脑组织走行方向一致，避免引流管对脑组织和血管的切割。在治疗过程中，应及时复查头颅CT，动态观察血肿的变化，并在血肿引流大部分后拔除引流管。对于出血量较大的老年患者，仍然优先考虑软通道穿刺引流，即使发生出血量增多、脑疝，但因为老年患者有不同程度的脑萎缩，颅高压症状较年轻患者不明显。术中、术后应严格控制血压，保持血压稳定。高血压及血压明显波动可能导致再出血，而低血压可能导致大脑供血不足。

经额入路血肿液化引流能快速有效地清除HPH。对于出血量为30～60ml，术前GCS评分为9～13分的患者，术后1年PTDT治疗组的mRS评分优于CCA组。另外，PTDT操作简单，经济负担小，术后反应轻，适合基层医院推广应用。如果配合导航和术中B超，穿刺置管将更加准确。