脑小血管病（cerebral small-vessel disease，CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、病理综合征。“小血管”通常指直径约为500µm或更小的血管。因此，豆纹动脉和其他穿支动脉及软脑膜小动脉也被认为是小血管。脑小血管疾病可引起缺血性脑卒中或脑出血，占所有中风的 25%，也是导致痴呆的第二大因素。脑小血管疾病有两个主要原因：动脉硬化性小血管病（高血压是主要的可改变危险因素）和脑淀粉样脑血管病（主要由β-淀粉样蛋白沉积引起）。本文对近期皮质下小梗死和自发性脑出血进行了简单概述。

CSVD最常见的病因分型是小动脉硬化和脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA），其他包括遗传性脑小血管病、炎症或免疫介导的小血管病、静脉胶原病及放射性动脉炎等。

脑小血管病的危险因素、病理特征及临床综合征

近期皮质下小梗死也被称为“腔隙性梗死”，占缺血性脑卒中的15%-20%。目前认为发病机制是由于脑内穿透性动脉闭塞所致。常表现为急性发病的特定腔隙综合征，经典的5种综合征包括纯感觉性卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征和感觉运动性卒中，一般预后较好。MRI 对近期皮质下小梗死敏感性比较高，在影像学上表现为近期发生的小梗死，DWI序列上为高信号，ADC为低信号。

FLAIR序列显示小的皮质下梗死（左）和皮质梗死（右）。小的皮质下梗死主要由脑小血管疾病引起，而皮质梗死主要由栓塞引起。

建议近期皮质下小梗死的患者进行适当的体育活动、适量的钠摄入量、充足的水果和蔬菜摄入、地中海饮食、控制体重、戒烟，并避免过度饮酒。对于RSSI患者，更为积极的降压方案可能是合理的，但血压过低也可能造成认知功能障碍等风险。根据患者情况，血压可降至< 140/90 mm Hg，对于能够耐受较低血压的患者，将目标设定为 < 130/80 mm Hg 可能是合理的。建议使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，阿司匹林抗血小板单药治疗是近期皮质下小梗死首选的长期抗栓治疗，目前关于双抗治疗是否更优尚不清楚。在急性卒中后的前21天，双抗治疗可能比阿司匹林更有效，但在长期预防方面并不比阿司匹林更有效。对有症状的颈动脉狭窄患者可以进行颈动脉内膜切除术或支架置入术。

自发性脑出血（ICH）常见病因为动脉粥样硬化或淀粉样变。根据ICH的部位可提供潜在小血管疾病的信息，脑淀粉样血管病引起的脑出血一般位于大脑皮质，小脑不常见；动脉粥样硬化则可引起大脑任何部位出血。

脑淀粉样血管病的诊断标准

磁敏感加权成像 (SWI) 序列显示微出血。左侧是一名患有右侧丘脑 ICH（箭头）和基底节多发微出血的患者，由动脉硬化性小血管疾病引起。右侧是另一位患有脑叶微出血的患者，脑叶微出血可能由脑淀粉样血管病 (CAA) 或动脉硬化性小血管疾病引起。

高血压是发生自发性脑出血最常见的可改变的危险因素，大多数因动脉硬化性小血管疾病导致的脑出血患者有高血压病史。美国心脏协会指南建议将高血压治疗的目标血压控制在 <130/80 mm Hg。此外，建议自发性脑出血患者减少饮酒、戒烟及非法药物使用。对伴有心血管疾病、心房颤动、静脉血栓栓塞疾病或机械心脏瓣膜病史的患者需进行抗血栓治疗，需要综合评估益处及可能会增加的风险。

总结：

由脑小血管疾病引起的脑卒中可以通过治疗高血压和改变生活方式来预防，但脑淀粉样血管病（自发性脑出血的第二大常见原因）目前无特异性治疗，因此主要在于预防及处置偶发和复发脑出血事件。