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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨72
背景
大型（≥20mm）腺瘤性吻合口息肉（LAAP）并不常见，缺乏有关其患病率、特征和内镜下切除（ER）疗效的数据。安全有效的ER治疗策略可以降低发病率和医疗费用。
结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症，预计到2030年疾病负担将增加60%。大多数CRC由息肉发展而来，大多数非转移性CRC通过手术切除治疗，术后建议定期监测结肠镜检查，以确保早期发现和治疗复发病变。
Endoscopy
Endoscopic resection of large anastomotic polyps is safe and effective
Cronin Oliver et al.
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方法
前瞻性研究内镜治疗的≥20mm大肠息肉（LNPCPs）。记录多个数据，包括吻合口位置、息肉形态、切除方式、并发症和技术成功率。
2015年11月至2022年7月期间，符合条件的参与者在澳大利亚的一家内镜中心登记。纳入标准包括在以前的结直肠手术中存在LAAP。所有内镜手术均由四名研究调查人员之一（接受过高级培训和认可的胃肠病学家）或一名高级介入内镜研究员在其中一名调查人员的直接监督下进行。采用标准化技术进行切除。吻合后息肉切除术复发定义：切除后6个月在结肠镜检查中光学或组织学上发现肿瘤组织。所有息肉切除术后的疤痕均进行了活检。
结果
截至2022年11月，共发现2629例病变。其中，10例（0.4%）为LAAPs（中位数大小为35mm[四分位数范围（IQR）30-40mm））。所有LAAPs均通过内镜黏膜切除术（EMR）切除，大多数（=9；90%)联合冷圈切除和辅助圈套凝血（CAST）。LAAP组与常规LNPCP组相比，CAST更常用（90% vs. 9%；P<0.001），深壁损伤（DMI）II型更常见（40% vs. 11%，P = 0.003），但未发生显著DMI（III-V）。在6个月（IQR 5.25-6个月）监测时，10例患者中均无复发。无严重不良事件。
患者中位年龄为75岁（IQR 70-80岁）。病变中位大小为35 mm（IQR 30-40mm）。大多数病变为颗粒状（=6；60%)、Paris0-IIa（=5；50%)，有管状绒毛组织学（=6；60%）（表1）。
大部分吻合口为结肠结肠（=6；60%），大部分laap（=9；90%）采用分段EMR联合CAST(表2；图1，图2，图3)。将LAAP组与常规LNPCP组进行比较，CAST更常用（90% vs. 9%；P<0.001）和深壁损伤（DMI）II型更常见（40% vs. 11%；P = 0.003）；然而，未发生显著的DMI（III-V）。70%的LAAP病例采用了夹闭。技术成功率为100%，在6个月的监测下（IQR 5.25-6个月），10例患者中没有任何一例复发。LAAP组无严重不良事件，无穿孔、出血。在第二次结肠镜检查中也没有发现复发，9例患者（90%）在首次切除后19个月（IQR 15-22.5个月）完成。1例患者（10%）由于身体虚弱，没有进行第二次结肠镜检查。
表1. 10例患者的特征及吻合口大息肉。
表2. 内镜切除的10个吻合口大息肉的手术及随访细节。
图1. 30mmParis0-IIa大腺瘤性吻合口息肉的内镜切除图显示：白光下的近病灶病变；b窄带成像；c粘膜下注射靛蓝胭脂红和琥珀明胶后的中央非抬高区；d-f连续切除粘膜下区域，每次切除后局部色内镜检查深壁损伤的缺损。
图2. 30mm Paris 0-IIa大腺瘤性吻合口息肉切除的内镜图，显示：a-d冷圈切除和辅助圈套凝血（CAST）应用于中央非抬高段；e、f夹子应用于闭合深壁损伤II型。
图3. 40mm Paris 0-IIa大腺瘤性吻合口息肉切除的内镜图，显示：a吻合处的病变；b粘膜下注射靛蓝胭脂红和Gelofusine后中央不抬高；c连续切除粘膜下提升充分的区域；d冷圈切除和辅助圈套凝血（CAST）应用于中央不抬高区，通过圈套对缺损边缘热消融；e夹子应用于闭合II型深壁损伤；f在6个月的监测中窄带成像的疤痕。
结论
LAAP由于位于吻合口上而存在难度。尽管存在难度，但内镜下仍能安全有效地得到治疗，且在内镜下随访时未发现复发。
讨论
LAAP对ER提出了独特的挑战，原因有几个。许多吻合口有炎症变化，这会给病变和边缘识别带来困难。由于粘膜层粘附在疤痕和潜在的慢性缺血吻合处，DMI或不完全圈套切除的风险增加，这增加了辅助治疗和DMI II型夹子闭合的需求。另一个挑战是手术夹子的存在，这可能会阻碍评估和切除。最后，疤痕（图1 d）两侧轮廓凹陷的吻合可能会影响粘膜下注射和切除技术的疗效。
目前还没有关于ER治疗LAAP的有效性或安全性的公开数据。我们已经提出了可以有效和安全地治疗LAAP的技术。所有病例都取得了技术上的成功，没有不良事件。在6个月的首次结肠镜检查中，没有复发。
这项研究有局限性。首先，这是一个小病例研究。然而，这是唯一发表的病例研究。数据来自一个大的组织切除中心。由于吻合口息肉不常见，进行更大的病例研究或试验很困难。这项分析为这个临床重要问题提供了有意义的结果数据。
总之，这个病例研究是唯一一个公开的数据集，解决了如何有效治疗LAAP这个不常见但临床上重要的问题。我们已经证明LAAP的ER是有效和安全的，没有出血或穿孔的高风险。我们已经证明吻合处的非抬高区域可以用CAST有效治疗。在6个月的内镜监测中，没有发生明显的DMI，也没有病例显示复发。
欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）及其附属学会的官方期刊。
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