大约1％的类风湿性关节炎患者患有胸膜肺病变。类风湿性关节炎相关的肺结节倾向于发生坏死和破裂，导致气胸或更严重的支气管胸膜瘘。类风湿结节相关的气胸通常会复发，需要多次干预，有时对治疗表现出顽固性。本文报告一例通过带蒂大网膜成形术成功治疗难以控制的类风湿结节相关气胸的病例。计算机断层扫描（CT）随访显示术后类风湿结节的反复增加和减少。但是，气胸没有复发，这表明已经实现了很强的粘附。

2020年，一名50多岁的男性患者因类风湿结节破裂引起的首次右侧气胸（►图1）转诊到作者所在的胸外科部门。该患者正在接受甲氨蝶呤和类固醇治疗，以控制10年前开始的类风湿性关节炎。未发现其他既往疾病。患者除了类风湿性关节炎症状和疲惫外，还表现有气胸。

图1. 胸部X光片。显示右侧气胸。CT显示多个类风湿结节。气胸腔周围的类风湿结节连续。

气胸腔在2个月内逐渐扩大，患者接受了胸腔引流。由于存在漏气，进行了多次的胸膜固定术。但是，效果不佳。患者表示希望尽可能在一次手术中完成治疗。

当胸膜固定术失败时，通常使用气管填塞。然而，在本例中，患者的结节广泛连续，气管填塞的可行性不确定。因此，未进行该操作。

患者3个月后在全身麻醉下接受了手术。尽管发现了胸膜缺损（►图2），但周围区域脆弱，直接缝合会扩大创口，故未进行直接缝合。鉴于预期会出现广泛的粘连，进行了壁层胸膜覆盖术。使用TachoSil覆盖瘘管（►图2），并将壁层胸膜覆盖在TachoSil之上。患者在大约2周内状况良好，之后气胸复发。

由于需要长期换药，未选择Clagett窗和Eloesser瓣作为下一个处理步骤。同样，传统的胸廓成形术因其对外观的影响而未被选择。

尽管在此阶段未观察到明显的胸腔内感染，但作者进行了带蒂大网膜填充。这一选择基于多个因素，包括预期的强粘附、患者的免疫抑制状态、对后续感染的担忧以及风湿病专家计划使用更强效的抗风湿药物（Janus激酶抑制剂）的意图。

初次手术后约1个月进行了第二次手术。通过上腹部的正中切口，以茎状方式取出带蒂大网膜，并通过在膈肌上开孔引入胸腔（►图3）。患者术后第15天控制疼痛和进行康复后无重大不良事件出院。术后每月定期随访，治疗至今大约已过2年。术后类风湿结节反复增加和减少。但是，由于其牢固的粘附，气胸没有复发（►图4）。

类风湿关节炎在患者中呈现出不同的症状。治疗中使用的免疫抑制剂和其他药物会导致直接的肺毒性，使患者容易受到机会性感染并抑制伤口修复和愈合。因此，由于肺部类风湿结节破裂引起的气胸往往对标准治疗具有抵抗性，治疗策略存在争议。

在本例中，基于初次手术时的胸膜发现，最初认为漏点是单一的。然而，CT图像显示周围区域脆弱性，因此直接缝合较为困难。此外，类风湿结节广泛连续，使用气管填塞的适用性不确定。因此，作者应用了TachoSil加壁层胸膜覆盖，但由于粘连不牢固而失败。

患者拒绝接受开窗胸腔切开或可能造成体表畸形的手术。因此，作者没有使用Eloesser瓣或进行胸廓成形术。而是在患者同意的情况下进行了带蒂大网膜成形术，以确保胸膜的牢固粘连和并增强抗感染能力。

带蒂大网膜成形术因需要腹部切口，有高度侵入性，对于无感染的肺瘘不是首选治疗方法。然而，对于本例中周围肺组织脆弱的顽固性肺瘘，直接缝合是困难的，即使使用各种材料覆盖瘘管，也难以实现其闭合。因此，使用带蒂大网膜可能是一种有效的选择，可以预期其强粘连效果。

尽管在填充大网膜后增加了治疗类风湿药物来控制风湿症，但类风湿结节的病程仍然较为复杂。术后2年内无气胸复发，患者对治疗满意。大网膜促进血管生成，提供成纤维细胞，并拥有丰富的淋巴管，这有助于其强大的抗炎和自我清洁作用。因此，它有效地防止感染。此外，其优异的黏附和修复邻近组织的能力进一步增强了其防御感染的效果。

由于在大网膜填充过程中涉及腹部切口，术后可能发生腹部症状;然而，在本例中未出现此类症状。

此治疗策略的一个问题是，由于胸腔内有牢固的粘连，重新打开胸腔变得非常困难，类风湿性关节炎患者患肺恶性肿瘤的风险比一般人群高，因此，需要对结节进行仔细的随访影像学检查。

本研究报道了一例使用带蒂大网膜成形术治疗难以控制的类风湿结节相关性气胸的病例。该患者在接受手术后约两年内没有出现气胸复发，显示了治疗的有效性。手术中使用了带蒂大网膜成形术，通过促进血管生成和提供成纤维细胞等方式，大网膜显示出了良好的抗炎和自我清洁作用，有效地防止了感染的发生。此外，患者对治疗效果满意。

这种治疗策略的有效性为类风湿结节相关性气胸的治疗提供了新的思路。然而，作者也指出了一些问题，比如术后重新打开胸部的困难和不切实际，以及类风湿关节炎患者需要进行仔细的随访成像以排除肺部恶性肿瘤等。

总的来说，这项研究为类风湿结节相关性气胸的治疗提供了有益的信息，但需要更多的研究来验证其长期效果和安全性。