结直肠癌病变的内镜黏膜下剥离术（ESD）在技术上要求很高，预计非治愈性手术的发生率很高。我们旨在评估结直肠癌（CRC）非治疗性ESD后残余病变的发生率，并建立可应用于临床的预测评分。

欧洲胃肠内镜学会（ESGE）将治愈性切除更名为“低风险切除”，并将非治愈性切除ESD（NC-ESD）重新定义为“局部风险切除”（LocRR）或“高风险切除”（HRR）。对于LocRR手术，内镜随访可能就足够了；在HRR中，由于存在淋巴结转移（LNM）的风险，通常需要补充治疗。

对连续结直肠ESDs的回顾性多中心分析。包括了接受补充手术或至少一次内镜随访的CRC病变治疗的非治愈性ESDs患者。

在2255例结直肠ESD中，381例（17%）被确定为非治愈性。共有352例ESD是在有可用随访数据的上皮病变中进行的，至少进行了一次内镜检查或手术。大多数病变是T1癌（n=135；38%）、Tis（n=36；10%）或高分化（n=97；28%）。其余是低分化（n=76；22%）或锯齿状（n=6；2%）和肛门直肠鳞状细胞癌病变（n=2；1%）。因此，135个病变至少是T1腺癌，并被纳入这项正在进行的研究（表1）。

表1. 纳入本研究的135例至少T1腺癌患者队列的基线特征、病变和接受的手术。

在2255例结肠直肠ESD手术中，有381例（17%）是非根治性的，其中135例是在CRC病变部位进行的。有24名患者（18%）观察到残留病灶。96名患者接受了手术治疗，其中76人（79%）的结直肠壁或淋巴结没有残留病灶。如果没有其他风险因素，sm1癌症的残留病灶率为0%，>sm1癌症的残留病灶率也为0%。淋巴结转移的独立风险因素是分化不良和淋巴浸润（NC-淋巴评分）。壁内出现残留病灶的风险因素是零碎切除、分化差和垂直边缘阳性/不确定（NC-Wall评分）。

在接受手术的患者中（n=96），20例（21%）显示壁、LNM或两者都有残余病变。图1中举例说明了NNM的NC-ESD病例。

图1. 一例非治愈性内镜黏膜下剥离术（NC-ESD）后淋巴结转移（LNM），显示： a d为少数LNM病例之一的内镜图像，患者的NC淋巴评分为0；e，f组织学图像：e黏膜下腺癌；f，肿瘤出芽。

LNM的危险因素是分化不良（P=0.002）、淋巴浸润（P<0.001）和静脉浸润（P=0.03）（表2）。Logistic回归后，只有分化不良和淋巴浸润与LNM保持独立相关，因此被选为创建预测评分（NC-淋巴液评分；分化不良、淋巴渗透和模型截距的β回归系数值分别为1.474、2.028和−4.775）；淋巴浸润得分为2分，分化不良得分为1分（Hosmer-Lemesho拟合优度χ2=0.190；P=0.91）。得分为0、1、2或3的患者发生LNM的几率分别为6%、25%、30%和75%（P<0.001）。由于sm1癌中没有LNM，该评分仅适用于>sm1侵袭的病例，具有相似的风险率（表1 s）。Bootstrap重采样在模型中显示了类似的结果，c统计值为0.766（BCa 95%CI 0.623-0.903）。不同评分的示例组织学图像如图2所示。

表2. 在96例在接受非治愈性内镜黏膜下清扫术（ESD）治疗后接受手术的患者中，存在淋巴结转移的危险因素。

图2. 不同NC-淋巴评分的组织学例子显示：a评分0，粘膜下浸润性腺癌；b评分1，低分化腺癌；c评分2，淋巴浸润的证据；d评分3，低分化腺癌和淋巴浸润。

手术后，对 84 名患者进行了随访：72人接受了内镜随访，79人接受了放射学随访（67 人同时接受了这两项随访）。没有发现内镜复发的证据，但有两名患者出现了转移，正在接受治疗。一名合并严重疾病的患者在手术标本中显示出LNM，在接受ESD治疗2年后死亡，其放射学表现为疾病进展。该组中还有两名患者因手术不良反应而死亡。该组患者的总生存率为96%，中位生存期为24个月（IQR 13-36 个月）。

NC-Wall评分为0分的患者在结直肠壁出现残留病灶的几率为2%，而NC-Wall评分为5分的患者出现残留病灶的几率为100%。 得分0的患者被视为低风险（阴性预测值为 98%），得分1-3的患者被视为中度风险（风险为18%），得分大于3的患者被视为高度风险（风险为 50%；P < 0.001）。在NC-Lymph评分为0分的患者中，NC-Wall评分为0分的患者在壁内发生病变的几率为2%，而NC-Wall评分为4分的患者发生病变的几率为50%（P = 0.002）（图 3）。

图3. 根据预测评分治疗。

淋巴浸润或分化差是手术的必要条件，因为它们淋巴结转移的风险很高，主要发生在>sm1的癌症中。在其余的病例中，整块和R0切除导致壁上残留病变的风险很低。我们的评分可以作为治疗非治愈性结直肠ESD患者的有用工具。

对非治愈性结直肠ESD的多中心、多国研究表明，为补充治疗获得的手术标本中有79%的管壁和淋巴结中没有肿瘤细胞。通过研究这个大型回顾性队列中残留病变和LNM的风险，从回归分析中得出两个预测分数，目的是更好地分层NC-ESD后患者肿瘤残留的风险。

研究分析了一个关于NC-ESD的跨国病例系列，对于那些未接受手术的患者，内镜随访时间中位数为1年。疤痕中的大部分（96%）残余病变将在切除后的前6个月内检测到，根据一项大型meta分析，98%在第一年。因此，内镜随访的持续时间足以检测残余病变。在存在至少一个HRR因素的情况下，ESGE指南建议进行补充手术。

结肠直肠NC-ESD术后手术通常有效且安全；然而，结直肠手术会导致生活质量下降，因此转诊手术的标准必须细化。研究建议，由于LNM的高风险（高于27%），NC-Lyba评分>0的患者需要手术。对于NC-Lyba评分为0的患者，应该对深部侵袭、垂直边缘和萌芽特征进行严格评估，且必须个体化治疗。在没有直接手术指征的恶性病变患者中（NC-Lyba评分0），NC-Wall评分>0的患者应该接受密切的内镜随访或手术，评分为0的患者可以通过内镜随访。

总之，在这一大型多中心回顾性西方结直肠NC-ESD病例系列中，研究发现，即使存在其他高风险因素，sm1 T1结直肠癌NC-ESD患者中也没有一人在肠壁或淋巴结中出现残留病灶。同样，没有任何其他风险因素的 > sm1 T1癌症患者在随访期间也没有出现残留病灶。在 > sm1 T1 癌症患者中，ESD标本中的淋巴管浸润和分化不良是导致淋巴结转移的唯一独立因素，出现淋巴结转移应进行手术。分化较差且无垂直游离边缘的零星切除病灶出现壁内残留病灶的风险最高。所制定的评分标准有助于减少结直肠NC-ESD术后不必要的辅助手术。