自发性脊髓出血是指脊髓内的出血。虽然出血的最常见原因是创伤性脊髓损伤，但其他因素也可引起非创伤性或自发性血肿。这些因素包括抗凝、脊髓血管畸形、遗传性或获得性出血性疾病以及原发性或转移性脊髓肿瘤。存在神经功能障碍的自发性脊髓出血患者的大多数预后较差。维生素K拮抗剂是引起自发性脊髓出血的最常见的抗凝剂。在使用非维生素K拮抗剂（如达比加群和利伐沙班）的情况下，也有自发性硬膜外或硬膜下出血的病例。但是，尚未有关于自发性脊髓出血与非维生素K拮抗剂使用有关的报道，尽管这可能是一个诱发原因。

本报道描述了一名使用非维生素K拮抗剂治疗的患者出现自发性脊髓出血的病例。

1名63岁男性患者因心房颤动服用利伐沙班(20mg / d) 4个月。但患者突然出现左小腿无力和感觉障碍，并出现尿潴留。患者近期内无创伤病史。患者的生命体征和高级皮质功能均未见明显异常，但体格检查显示运动无力(膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈、内翻和外翻肌力1级)，以及轻触觉、疼痛、温度、振动感、左腿位置感和肛周感觉受损，伴双侧巴宾斯基征（+）。双侧膝、踝反射（-）。实验室检查除凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长分别为17.1 s(正常范围:11.5-14.0 s)和47.3 s(正常范围:29.1-45.1 s)外，其余均正常。血小板计数171,000/μL(正常范围:130,000- 450,000/μL)。胸椎磁共振成像(MRI)显示脊髓水肿和信号改变，符合急性出血特点。T1-T8病灶脊髓信号不均匀，上、远端轻度水肿。MRI未见血管畸形及肿瘤。遂停用抗凝治疗。患者拒绝紧急减压清除血肿手术，给予甲泼尼龙冲击治疗(住院2-8天)，并密切监测症状变化。入院第13天，患者肌力由1级改善至4级(膝关节屈伸及踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻)，肛周感觉恢复。住院第15天，患者进行康复治疗，重启阿哌沙班5mg、2次/d抗凝治疗。但是，患者尿潴留和肛门自主收缩功能仍然很差，患者因排尿困难和排便问题进行了治疗。详细监测了患者的症状变化，以及由于首发症状后可能的再出血，重新开始使用抗凝剂的风险/获益。首发症状3个月后，患者双下肢肌力改善至5级，感觉功能完全恢复，无排尿、排便困难。MRI检查结果证实病情改善，未见明显血肿迹象。

使用非维生素K拮抗剂治疗过程中发生了自发性脊髓出血，导致患者出现了严重的神经功能缺损。排除了所有可能的潜在病因，包括创伤、动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、脊髓空洞症和血友病等出血性因素。抗凝治疗是椎管内出血的罕见原因。椎管内出血可能是硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或髓内出血。髓内出血或髓鞘积血是最罕见的椎管内出血形式。维生素K拮抗剂是引起自发性脊髓出血的最常见的抗凝剂。尽管出血的发生率与PT延长的程度成正比，但当凝血酶原活性（PTA）或国际标准化比值（INR）在治疗范围内或非常接近治疗范围时，可能会发生维生素K拮抗剂相关的自发性脊髓出血。需要干预治疗的PTA被认为是25±5%，治疗性INR被认为是2至3。此外，在心房颤动和肾功能正常的患者中，每天20mg剂量的利伐沙班的预期谷值和峰值血浆浓度分别基于群体药代动力学几何平均值（第5-95百分位范围）、44（12-137）μg/L和249（184343）μg/L。自发性椎管内出血的临床表现通常是突发神经功能缺损（包括神经根性脊髓疼痛、运动或感觉功能障碍，在数小时至数天内发展为完全瘫痪，以及尿潴留），但髓内出血可以多种方式出现。

目前，平扫或增强MRI是首选的影像学检查，因为不仅可以识别脊髓血肿，还可以识别脊髓的其他原因，包括压迫性肿块，在任何突发或快速进展的脊髓病变的鉴别诊断中都很重要。但是，目前还没有任何临床试验来研究脊髓出血患者的最佳治疗方法。既往研究中4例报告的血肿清除手术相关的临床结果并不令人满意；3名患者在手术后已经部分或完全康复。因此，手术适应症和血肿清除的最佳时机也有待进一步研究。在目前的研究中，往往根据患者的治疗意愿，使用甲强龙冲击治疗替代血肿清除手术。尽管被推荐用于某些创伤性脊髓损伤的病例，但甲强龙冲击治疗在自发性脊髓出血的应用是有争议的。

常用的非维生素K拮抗剂有达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。达比加群直接抑制游离的和与纤维蛋白结合的凝血酶。利伐沙班和阿哌沙班是活性Xa因子直接抑制剂，也可口服。但是，维生素K拮抗剂治疗的管理仍然具有挑战性，当INR超过或在治疗范围内时，出血也是需要考虑的问题。非维生素K拮抗剂具有可预测的效果，无需监测，并且由于脑出血的发生率显著降低，因此更安全。已有研究报道在非维生素K拮抗剂治疗下仅发生硬膜外或硬膜下自发性出血的病例。但目前还没有使用非维生素K拮抗剂自发的脊髓出血的报告。此病例是首次描述在非维生素K拮抗剂治疗背景下自发性脊髓出血的报道，患者在未进行血肿清除的情况下相关的神经功能缺损完全恢复。

非维生素K拮抗剂的使用可能会发生自发性脊髓出血。临床使用应意识到使用非维生素K拮抗剂时出现自发性脊髓出血的风险，以提供早期诊断和适当的临床管理。