本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨82
Endoscopy
Clinical value of alarm features for colorectal cancer: a meta-analysis
Frazzoni Leonardo et al.
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背景
结直肠癌（CRC）是西方国家常见的肿瘤。优先进行结肠镜检查似乎至关重要。警示特征被认为会增加患上CRC的可能性。我们的目的是评估警报特征对诊断CRC的诊断效果。
CRC是最常见的肿瘤疾病之一，2020年西方国家的发病率接近200万例，死亡率接近100万。传统上，警报特征长期以来一直被提议作为可能增加CRC诊断可能性的临床提示；它们包括直肠出血、贫血、肠道习惯改变和体重减轻。Ford等人先前评估了CRC警报特征的诊断性能，发现灵敏度和特异性不理想。然而，证据大多依赖于20世纪最后十年进行的研究，使用柔性乙状结肠镜或钡灌肠作为结肠镜的替代方案，作为CRC诊断的黄金标准。近年来，由于技术创新和对优化内镜检查诊断性能所需的质量性能措施的文化意识，内镜检查的质量有了很大提高。因此，鉴于在资源限制的情况下合理获取结肠镜检查的相关性，证据很可能会从更新中受益。
方法
对截至2021年9月发表的报告CRC警报特征（直肠出血、贫血、排便习惯改变和体重减轻）诊断准确性的研究进行了系统回顾和荟萃分析。需要结肠镜检查作为参考诊断测试。诊断准确性指标由双变量混合效应回归模型汇总。根据每个警报特征计算需要范围（NNS；即需要接受结肠镜检查以诊断一个CRC的患者人数）。
从2000年1月1日到2021年9月1日，三位研究者（L. F.、L.L.、M.L.M.）独立进行了全面的文献检索，通过受控词汇、医学主题标题（MeSH）术语和关键词（包括结直肠癌*或结肠癌*或直肠癌*和警报特征或警报症状或警报标志）查询PubMed、Scopus和学者。
结果
31项研究共纳入45100名患者（平均年龄31-88岁；男性占36%-63%）。CRC发病率从 0.2%到22%不等。灵敏度不够理想，体重减轻的灵敏度为12.4%，直肠出血的灵敏度为49%，而直肠出血的特异性为69.8%，体重减轻的特异性为91.9%。单独来看，直肠出血和贫血是必须进行结肠镜检查的唯一实用警示特征（NNS分别为5.3和6.7）。
系统检索确定了17105项研究，其中16818项被标题排除在外，产生了287项被检索以获取详细信息的研究。在排除了另外256项研究（其中124项是由于信息不足以正确计算CRC警报特征的诊断准确性）后，最终纳入了31项通过结肠镜检查调查警报特征的研究，总共有62个对照组和45100名患者（平均年龄31-88岁；男性36%-63%），参见仅在线补充材料。在31项研究中，23项是前瞻性的，15项是在欧洲进行的；21项研究（35422名患者，14名前瞻性患者）在2007年之后发表，未纳入福特等人先前的荟萃分析。CRC的总体患病率在0.2%至22%之间。纳入研究的详细情况报告在表1中。大多数研究被认为是低风险的偏见，而指数测试（即结肠镜检查）的质量并不总是报告。
CRC的每个警报特征的诊断准确性参数，包括敏感性、特异性、PPV和观察到的合并CRC患病率时的NPV、SROC曲线下面积和NNS，在表2中报告。图1说明了NNS。表3显示了患者和研究相关变量与CRC警报特征的敏感性和特异性之间的关联。表3报告了假设1%CRC患病率下的LR+、LR-、PPV和NPV。警报特征组合的诊断准确性、敏感性分析和发布偏差在补充结果中报告。
表1. 所纳入研究的特点。
表2. 结肠直肠癌（CRC）警示特征的综合诊断准确性。
图1. 需要确定范围的数量（95%CI），即每个警报特征需要进行结肠镜检查以发现一种结直肠癌的患者数量。
表3. 通过元回归分析计算出，患者相关变量和研究相关变量与结肠直肠癌（CRC）警示特征的诊断准确性之间的相关性。
通过28项研究评估直肠出血，包括29660例患者，合并的CRC患病率为7.5%（95%CI 4.8%-10.2%）。直肠出血对CRC的敏感性为49%（95%CI 42.3%-55.8%），特异性为69.8%（95%CI 63.3%-75.5%）（图2a和图3a）。NNS为5.3（95%CI 5.2-5.6）。直肠出血的诊断准确性不受任何研究变量的影响。
图2. 对个体警报特征的结肠直肠癌的综合敏感性和特异性：直肠出血。TP，真阳性；FP，假阳性；TN，真阴性；FN，假阴性。
18项研究评估了贫血，包括31 157例患者，CRC的合并患病率为6.2%（95%CI 3.8%-8.6%）。贫血对CRC的敏感性为24.6%（95%CI 17.7%-33.6%），特异性为90.4%（95%CI 86.3%-93.2%）（图2b和图3b）。NNS为6.7（95%CI 4.9-9.4）。对于患者平均年龄<50岁的研究和自2008年以来发表的研究，贫血的敏感性增加（P=0.03和P=0.01，分别）。贫血的特异性在男性患者较多的研究中增加（P=0.04）。
图2.（延续）结直肠癌的敏感性和特异性：b贫血。TP，真阳性，FP，假阳性；TN，真阴性；FN，假阴性。
通过21项研究评估排便习惯的改变，包括29829名患者，CRC的合并患病率为8.3%（95%CI 4.6%-11.9%）。排便习惯的改变对CRC的敏感性为26.3%（95%CI 14.8%-42.4%），特异性为78.6%（95%CI 68.7%-87.6%）（图2c和图3c）。NNS为20.4（95%CI 12.3-41.7）；值得注意的是，在最坏的情况下，将那些排便习惯没有改变的患者排除在结肠镜检查之外可能导致每5.1名患者中少一个CRC。2008年后发表的研究发现，与较旧的研究相比，肠道习惯改变的敏感性更高，特异性更低（两者均P<0.001）。
体重减轻由10项研究评估，包括19439名患者，CRC的合并患病率为10.2%（95%CI 3.5%-16.9%）。体重减轻对CRC的敏感性为12.4%（95%CI 5.8%-24.6%），特异性为91.9%（95%CI 82.3%-96.5%）（图2d和图3d）。NNS为23.2（95%CI 14.5-43.5）；值得注意的是，在最坏的情况下，将没有体重减轻的患者排除在结肠镜检查之外可能导致每8.4名患者中缺少一个CRC。当患者平均年龄≥50（P<0.001）和前瞻性研究（P<0.001）时，体重减轻的特异性增加，而在包括更多男性患者的研究（P<0.001）、西方研究（P<0.001）和CRC患病率较高（P<0.001）中，体重减轻的特异性降低。
图2.（延续）个体警报特征的结直肠癌的敏感性和特异性：肠道习惯的改变。TP，真阳性，FP，假阳性；TN，真阴性；FN，假阴性。
图2.（延续）个体警报特征对结直肠癌的综合敏感性和特异性：d体重减轻。TP，真阳性，FP，假阳性；TN，真阴性；FN，假阴性。
图3. 总结受试者对结直肠癌的敏感性（SENS）和特异性（SPEC）（SROC）图：直肠出血、贫血、排便习惯改变、体重减轻。AUC，曲线下的面积。
结论
鉴于研究人群的高度异质性，以及CRC发病率的巨大差异，单独考虑警示特征时，其对CRC的准确性不尽相同。直肠出血和贫血是选择患者进行结肠镜检查的最实用指标。在对患者进行综合评估时，应考虑将警示特征纳入其中。
讨论
这项荟萃分析旨在评估警示特征（直肠出血、贫血、排便习惯改变和体重下降）对结直肠癌（CRC）诊断的诊断性能。作者回顾了截至2021年9月发表的报告这些警示特征诊断准确性的研究，以结肠镜检查作为参考标准。他们发现这些特征的敏感性较低，从体重下降的12.4%到直肠出血的49%不等，而特异性则从直肠出血的69.8%到体重下降的91.9%不等。单独来看，直肠出血和贫血是最实用的警示特征,需要进行结肠镜检查的人数分别为5.3和6.7。作者得出结论,在全面评估患者的基础上整合警示特征应该被考虑,以合理化获得结肠镜检查的途径。
警示症状（直肠出血、贫血、排便习惯改变、体重下降）对诊断结直肠癌（CRC）的准确性各不相同。
警示症状的敏感性较低，从体重下降的12.4%到直肠出血的49%不等。
特异性从直肠出血的69.8%到体重下降的91.9%不等。
直肠出血和贫血是选择进行肠镜检查患者的最实用的警示症状，需要检查的人数分别为5.3和6.7。
应该考虑将警示症状纳入全面的患者评估，以合理化获得肠镜检查的途径。
欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）及其附属学会的官方期刊。
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