本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨81
Endoscopy
Nasal breathing is superior to oral breathing when performing and undergoing transnasal endoscopy: a randomized trial
Takahashi Keitaro et al.
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背景
经鼻内镜在插入内镜时存在技术困难。目前还不清楚呼吸方法是否对经鼻内镜检查有帮助。因此，我们进行了一项前瞻性随机对照试验，比较鼻呼吸组和口腔呼吸组患者的内镜下可操作性和患者耐受性。
以往的研究表明，经鼻插管的成功与否取决于鼻腔预处理、鼻孔选择、内镜直径和内镜医师的技术。迄今为止，还没有关于呼吸方法与经鼻内镜之间关系的报道。鼻腔呼吸时，软腭向下移动至舌根；口腔呼吸时，软腭向上移动至咽部后壁。鼻腔和口腔呼吸时软腭的这些位置变化似乎会影响内镜手术的可操作性和患者的耐受性。我们在此报告了第一例前瞻性随机对照试验，比较了鼻腔呼吸组和口腔呼吸组患者的内镜手术可操作性和患者耐受性。
方法
198名符合条件的患者被随机分配接受鼻腔呼吸或口腔呼吸的经鼻内镜检查。内镜医师和患者使用VASs量表（从0（不存在）到100（最困难/无法忍受））回答有关内镜操作性和患者耐受性的问卷。对咽部中上部的可见度进行了记录。
在初步的内镜检查中，我们检查了患者通过鼻子或嘴巴呼吸时从上咽到口咽的可见度和通畅度（视频1）。每种呼吸方法中软腭、咽后壁和内镜的位置关系图式显示在（图1a，b）。在鼻呼吸中，软腭向下移动到舌根；在口呼吸中，向上移动到咽后壁。在初步检查的基础上，我们制定了与中上咽的可见性和通畅性相关的原始分类：类型1，可见性好，内镜通过中上咽没有阻力（图1c）；类型2，能见度差，内镜通过中上咽没有阻力（图1d）；和类型3，能见度差，内镜通过中上咽有阻力（图1e）。完成经鼻内镜检查后，内镜医生记录适合每个患者的可见性和通畅性类型。
图1. 中上咽的可见性和通畅性如下：a、b图显示：a鼻呼吸时软腭向下移动到舌根；b软腭向上移动到咽后壁，口腔呼吸时包围软腭和咽之间的内镜；c-e内镜图像分为三种类型之一：c1型，能见度良好，对内镜通过上中咽没有阻力；d2型，能见度差，内镜通过中上咽没有阻力；e型3，能见度差，内镜无法通过中上咽。
结果
两组患者的特征无明显差异。鼻腔呼吸比口腔呼吸的咽中上部能见度更高（91.9% 对 27.6%；P < 0.001）。就总体技术难度而言，鼻腔呼吸的平均[SD]得分低于口腔呼吸（21.0 [11.4] vs. 35.4 [15.0]；P < 0.001）。在患者耐受性方面，鼻腔呼吸在总体不适感（22.1 [18.8] vs. 30.5 [20.9]；P = 0.004）和其他症状（包括鼻腔和咽喉疼痛、呛咳、窒息、吞咽、嗳气和腹胀）方面的得分低于口腔呼吸（所有 P < 0.05）。鼻腔呼吸组的咽部出血率低于口腔呼吸组（0 % 对 9.2 %；P = 0.002）。
表1. 鼻呼吸组和口呼吸组中患者的特征。
表2. 鼻、口腔呼吸组患者的临床和内镜资料。
两组患者的特征见（表 1）。两组患者在检查设施、年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、抗血栓药物使用情况、既往食管胃十二指肠镜检查（EGD）次数和内镜检查指征等患者特征方面无明显差异。患者的临床和内镜数据见（表2）。在使用的内镜、内镜检查时间、活检次数、咽部病变检出率、鼻出血、低氧血症或心率方面没有显著差异。鼻腔呼吸组有0/99例（0%）和口服呼吸组有9/98例（9.2%）出现咽部出血，这在口服呼吸组中明显较高。上中咽的能见度和通畅类型见（表3），能见度良好（1型）的比率鼻呼吸组明显高于口呼吸组（分别为91.9%vs.27.6%；P<0.001）。关于能见度差，鼻呼吸导致7.1%的2型（7/99）和1.0%的3型（1/99），而口呼吸导致40.8%的2型（40/98）和31.6%的3型（31/98）。
用VAS测量的内镜医师可操作性评分（0，不存在，至100，最难）也如（表3）所示。鼻呼吸组明显低于口呼吸组（分别为18.1[11.8]vs.36.8[18.6]，和23.3[12.3]vs.32.1[12.7]；两者均P<0.001）。关于操作内镜的整体技术难度，鼻呼吸显示明显低于口呼吸（21.0[11.4]vs.35.4[15.0]；P<0.001）。
与口腔呼吸相比，鼻呼吸在总体不适方面显示出较低的均值（SD）评分（22.1[18.8]vs.30.5[20.9]；P=0.004）。鼻呼吸显著改善了与鼻子疼痛和不适相关的评分（均P<0.05）。喉咙不适的评分在ITT分析中没有显示出显著差异，而在按方案分析中，鼻呼吸组的评分明显低于口腔呼吸组（P=0.02）。鼻呼吸也改善了窒息、窒息、作呕、打嗝和腹胀的评分。
此外，在包括疼痛和不适在内的总体耐受方面，鼻呼吸组回答“好于预期”的比例为69/99（69.7%），口呼吸组为46/98（46.9%），鼻呼吸明显高于口呼吸。因此，患者对鼻呼吸的耐受评分明显低于口呼吸（P<0.001）。
表3. 中上咽的能见度和通畅程度、内镜医生的可操作性评分和患者的耐受性评分。
结论
鼻呼吸法优于口呼吸法，鼻呼吸法可提高咽中上部的可见度，提高鼻内镜的可操作性，提高患者的耐受性，减少咽部出血，更安全。
讨论
这是第一个在经鼻内镜检查中比较鼻和口呼吸的内镜可操作性和患者耐受性的前瞻性随机对照试验。主要结果是内镜可操作性和患者耐受性，这是使用VASs测量的。在内镜可操作性的总体得分中，鼻呼吸比口呼吸得分更好（21.0[11.4]vs.35.4[15.0]；P<0.001）。关于患者耐受性，鼻呼吸的得分明显（P<0.05）优于口呼吸。此外，关于包括疼痛和不适在内的总体耐受性，鼻呼吸组回答“好于预期”的比率明显更高（69.7%vs.46.9%，口呼吸组；P<0.001）。就每种呼吸方法的并发症而言，经口呼吸的咽出血发生率为9.2%，鼻呼吸的咽出血发生率为0%，这在经口呼吸组中明显较高（P=0.002）。因此，经鼻内镜中的鼻呼吸提高了内镜的可操作性和患者耐受性，并通过降低咽出血的发生率表现出更好的安全性。这些发现表明，鼻呼吸有望解决插入内镜时遇到的技术困难和医生的低接受率。
目前的研究有一些局限性。首先，参与这项研究的机构使用了不同型号的内镜；然而，每种内镜的比例在两组之间并没有显示出显著差异。其次，这项研究包括了少量30岁以下和80岁以上的患者。第三，患者的口和鼻没有被任何东西覆盖。第四，这项研究没有调查口鼻呼吸的效果。
总之，对于实施和接受经鼻内镜检查的人来说，鼻腔呼吸优于口腔呼吸。鼻腔呼吸可使咽中上部清晰可见，提高了内镜手术的可操作性和病人的耐受性，并通过减少咽部出血而显示出更好的安全性。
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