本期推荐 & 解读 BY 王元 | 中国医科大学
↓ 神经病学专题丨116
Neuropediatrics
Pain in Children and Adolescents with Cerebral Palsy: A Cross-sectional Survey Study
Bischoff et al.
中文内容仅供参考，一切以英文原文为准。
脑瘫（CP）是儿童身体残疾最常见的原因，由胎儿或婴儿大脑发育中的非进行性障碍引起，表现为一系列永久性运动和姿势发育障碍。这些障碍导致活动受限。CP的病因多样，包括产前、围产期和产后因素，病变部位影响患者的神经症状。CP的严重程度和患者的功能能力差异很大。
疼痛是脑瘫CP患者身体残疾的常见并发症。研究显示，疼痛患病率存在显著差异。在一项基于人群的登记研究中，32.4%的参与者报告经历疼痛，其中GMFCS（大肌肉运动功能分类系统，根据自限定运动能力将大肌肉运动功能分为五型）IV或V型的儿童疼痛报告率明显高于GMFCS I型的儿童。另一项横断面研究揭示，疼痛的总体患病率为44%。在一项横断面研究中，67.1%的CP儿童和青少年报告经历急性疼痛，而32.1%报告慢性疼痛。国际和欧洲的多中心研究报告称，CP儿童和青少年的疼痛患病率介于60%至75%之间，一项系统回顾甚至发现更高的患病率（75%）。疼痛不仅干扰日常生活活动，还影响社会参与，从而对生活质量产生严重影响。
基于此，Lena A. Bischoff教授等人调查了瑞士两个地区2-16岁CP儿童和青少年疼痛的患病率、强度和部位，并根据年龄和GMFCS水平进行分析，旨在分析疼痛的伴随症状和触发因素。此外，本文进一步探讨了疼痛对参与各种领域的影响，因为这一领域在文献中严重不足。
方法
本研究采用基于人群的问卷设计，收集了2至16岁在瑞士两家医院接受治疗的脑瘫儿童和青少年的数据，使用经过验证的德语儿童、青少年和家长疼痛问卷（DSF-KJ）的两个版本（A版针对儿童，B版针对青少年），以评估疼痛的流行病学、强度、位置、管理、伴随症状、触发因素和参与限制，并通过R软件进行统计分析，以探究疼痛与残疾严重程度及参与限制之间的关系。
结果
在瑞士的一项研究中，222份问卷中收回133份（60%），涉及2-16岁的CP儿童和青少年。这些参与者中，60%是男性，40%是女性，参与者特征相似。问卷由2-11岁儿童的看护人完成，12-16岁的青少年中，56%自行或在照顾者帮助下完成，44%通过照顾者代理完成。57名患者（43%）报告过去12个月有与CP相关的疼痛，其中30%报告慢性疼痛。
疼痛发生率随GMFCS级别升高而增加，GMFCS IV-V组（68-71%）比GMFCS I-III组（33-45%）更容易经历疼痛。GMFCS IV-V组患者的平均疼痛强度高于GMFCS I-III组。最常见的疼痛部位包括腿部、膝盖、脚、臀部和腹部。疼痛的伴随症状包括烦躁不安、呼吸困难和失眠。与疼痛相关的常见症状是睡眠障碍，尤其在GMFCS IV-V型患者中更常见。11岁以下儿童便秘发生率较高。疼痛的常见诱因是身体活动和肌肉紧张，这在年龄较大的儿童中更常见。
32%的患者或护理人员报告能早期识别疼痛发作，56%有时能识别，13%不能识别。48%的疼痛患者使用了镇痛药，GMFCS IV-V型患者使用更为常见。61%的参与者接受了其他疼痛治疗。疼痛直接限制了社会活动的参与，最常受影响的活动包括集中注意力、体育活动、会见朋友、与家人一起的活动和上学。GMFCS I-III型患者中有47%报告疼痛影响了运动能力，GMFCS IV-V型患者中有50%报告疼痛影响了集中注意力的能力。
图2. 疼痛的伴随症状。
讨论
本研究调查了CP儿童的疼痛患病率，以及疼痛与残疾严重程度和活动限制的关系。结果显示，近一半的患者（43%）受到疼痛影响，强调了在临床实践中主动询问CP儿童和青少年疼痛的重要性。
研究揭示，患有严重运动障碍（GMFCS IV-V级）的儿童往往遭受更多疼痛，这可能与髋关节问题、消化问题、骨质疏松症和睡眠障碍等并发症相关。这些患者可能难以表达疼痛感，导致疼痛经常被低估。因此，临床医生需对这些患者保持警惕，并进行系统的疼痛评估，以确保疼痛得到准确识别和适当管理。疼痛以下肢最为常见，可能与腿部承受的重量有关。腹痛和胃肠道症状亦频繁出现，尤其在GMFCS级别较高的患者中，这表明这些症状在脑瘫患者中普遍存在。评估失语CP儿童和青少年的疼痛是一项挑战，研究关注疼痛的伴随症状，如坐立不安、屏气、紧张、流泪、尖叫和失眠，这些症状有助于识别疼痛。疼痛的诱因包括身体活动、肌肉紧张等，显示出CP患者间疼痛体验的差异性。研究还发现，超过80%的患者和护理人员能及早发现疼痛发作。非语言疼痛评估工具，如《非沟通儿童疼痛检查表-修订版》（NCCPC-R），在瑞士东部儿童医院已成功使用，有助于标准化疼痛检测。
在过去12个月有疼痛的参与者中，不到一半的人接受了止痛药治疗，GMFCS IV-V患者更常见。其他治疗方法使用率略高，但不到三分之二。23%的疼痛患者没有接受任何治疗，显示相当大比例的CP相关疼痛患者没有得到充分治疗。CP儿童在社会生活中的参与受到限制，如集中注意力、体育活动、会见朋友、与家人的活动以及上学。残疾严重程度是影响融入社会生活的关键因素。GMFCS I-III亚组中，运动特别受疼痛影响；GMFCS IV-V亚组中，集中注意力和与家人的活动受影响最严重。这些限制反映了CP患者在这些领域的参与受损。
总之，CP儿童和青少年的疼痛发生率较高，尤其是GMFCS IV-V级的患者，他们经历的疼痛更为频繁且强度更大。即便在GMFCS水平较低的患者中，疼痛也较为常见，主要影响下肢，进而影响活动和参与能力。对于无法言语的患者，疼痛评估是一项挑战，但了解疼痛的诱因和伴随症状有助于早期发现。许多与CP相关的疼痛患者并未得到充分治疗。治疗疼痛的首要步骤是识别疼痛，因此，在咨询过程中应持续记录并解决疼痛及其引起的参与限制。治疗的目标不仅是减轻疼痛，更重要的是增加社会活动的参与。为确保全瑞士CP患者的护理质量，改善护理和管理，预防或早期发现和治疗疼痛，帮助患者增加参与度，从而提高生活质量将是未来的目标。
END
