↓ 消化病学专题丨68

关于内镜组织取样技术对皮下病变的比较诊断性能的证据有限。我们用网络荟萃分析进行了系统回顾，以比较这些技术。

在接受上消化道内镜检查的患者中，多达2%的患者会偶然检测到上皮下病变（SELs）。SELs最常见于胃，其次是食管、十二指肠和大肠。目前的指南建议超声内镜（EUS）作为表征SEL特征（大小、位置、起源层、回声性、形状）的最佳工具，但仅靠EUS无法区分所有类型的SEL。因此，由于仅根据成像形态学很少能建立明确的诊断，组织取样代表了这些病变诊断方法中的金标准。

对随机对照试验（RCT）进行系统的文献回顾，比较咬合活检、黏膜切开辅助活检（MIAB）、内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）和EUS引导下细针活检（FNB）的样本充足性和诊断准确性。结果以相对危险度（RR）和95%CI表示。

共鉴定出8个随机对照试验。EUS-FNB在样本充足性方面明显优于EUS-FNA（RR 1.20[95%CI 1.05-1.45]），而其他技术均未明显优于EUS-FNA。此外，咬合活检明显低于EUS-FNB（RR 0.55[95%CI 0.33-0.98]）。总体而言，EUS-FNB是最好的技术（排名累积曲线下的曲线面积[SUCRA]0.90），其次是MIAB（SUCRA 0.83），而咬合活检表现最差。当考虑小于20 mm的病变时，MIAB，而不是EUS-FNB，与EUS-FNA（RR 1.68[95%CI 1.02-2.88]）相比，准确率显著更高。总体而言，MIAB被列为<20毫米病变的最佳干预措施（SUCRA充分性得分为0.86，准确性得分为0.91），EUS-FNB仅略高于EUS-FNA。当快速现场细胞学评估（ROSE）可用时，EUS-FNB、EUS-FNA和MIAB之间没有观察到差异。

从使用我们的搜索策略确定的1821项独特研究中，8项随机对照试验（306名患者）被纳入（图1）。我们排除了使用trucut针研究EUS-FNB的RCT。总体而言，比较MIAB与EUS-FNA的两个RCT，一个RCT比较MIAB与EUS-FNB，一个RCT比较MIAB与咬合活检，四个RCT比较EUS-FNB与EUS-FNA包括在内。（图2）显示了可用的直接比较和试验网络。

图1. 纳入研究流程图。

图2. 纳入研究的网络，以及不同内镜方法对胃肠道上皮下病变组织取样的直接比较。节点的大小和边缘的厚度分别根据评估每种干预措施和直接比较的研究数量进行加权。

纳入的RCT的主要特征见（表1）。招募时间范围为2012年至2019年。4项随机对照试验为平行试验，3项为交叉研究（即使用不同的技术随机取样同一病变）。在亚洲进行了5项随机对照试验，使用EUS-FNA 的3项研究获得了ROSE。在使用MIAB的四项研究中，三项使用了单切口针刀活检（SINK）技术，一项试验使用了锁孔活检方法。测试EUS-FNB的研究使用22 G或19 G倒斜锥针，而测试EUS-FNA的研究使用不同的针尺寸（20 G、22 G或25 G）。

表1. 所纳入的随机对照试验的主要特征。

如（表2）和（图3）a所述 、当通过网络荟萃分析结合直接和间接证据时，EUS-FNB在样本充足性方面明显优于EUS-FNA（RR 1.20[95%CI 1.05-1.45]），而其他技术都没有明显优于EUS-FNA（MIAB： RR 1.14[95%CI 0.91-1.43]；咬合活检：RR 0.67[95%CI 0.36-1.23]）。

表2. 充分性和准确率的网络荟萃分析结果。

图3. 网络荟萃分析结果的森林图。a样本充分性。b诊断准确性。参考为EUS-FNA。实线表示置信区间，虚线表示预测区间。EUS，内镜超声；FNA，细针穿刺；FNB，细针活检；MIAB，粘膜切开辅助活检；RR，相对风险；PI，预测区间。

当考虑小于20 mm的病变时，EUS-FNB在样本充分性（RR 0.82[95%CI 0.61-1.17]）或诊断准确性（RR 1.21[95%CI 0.85-1.73]）方面并不明显优于EUS-FNA。同样，在咬合活检和EUS-FNB之间的比较中也没有发现差异（RR 0.81[95%CI 0.36-1.82]的充分性和RR 0.81[95%CI 0.36-1.80]的准确性）。相反，与EUS-FNA（RR 1.68[95%CI 1.02-2.88]）和咬合（bit-on-bit vs. MIAB：RR 0.58[95%CI 0.36-0.94]的充分性和准确性）相比，MIAB显示出显着更高的准确率。

其他比较均未发现任何统计学上的显著差异。因此，MIAB被列为小于20毫米病变的最佳干预措施（SUCRA充分性得分为0.86，准确性得分为0.91），EUS-FNB仅略优于EUS-FNA（表3）。同样，即使在这种情况下，咬合活检也被列为较差的干预措施。

在病变较大的患者亚组中，EUS-FNB明显优于EUS-FNA（充分性RR 1.13[95%CI 1.04-1.36]，准确性RR 1.44[95%CI 1.17-1.76]），而MIAB和EUS引导技术之间没有差异（表3）。值得注意的是，由于数据缺乏，在这种情况下无法评估咬合活检。

因此，与我们的主要分析结果一致，EUS-FNB被列为最佳干预措施（SUCRA在充分性方面得分为0.82，准确性为0.91），其次是MIAB（SUCRA在充分性方面得分为0.77，准确性为0.76）。EUS-FNA的表现明显优于其他技术（SUCRA在充分性和准确性方面得分分别为0.20和0.17）。

表3. 基于病变大小的敏感性分析（<20 vs. >20mm）。a病变<为20毫米。b病变>为20mm。

EUS-FNB和MIAB具有较好的临床效果，而咬合活检效果明显低于其他技术，MIAB是较小病变的最佳选择，而EUS-FNA在ROSE条件下更具选择性。

关于SEL患者不同内镜技术组织取样的比较诊断率的证据仍然有限。使用网络荟萃分析和GRADE方法论来优化信息和批判性评估证据，我们做了几个关键观察。首先，在样本充足性和诊断准确性方面，EUS-FNB明显优于EUS-FNA和咬合活检，而评估的其他技术都没有明显优于EUS-FNA。总的来说，EUS-FNB和MIAB是最有利的技术，而咬合活检技术表现出最差的诊断性能。

我们研究中的第二个关键观察是EUS-FNB在较小病变（<20毫米）中不优于FNA和其他技术。在这个特定的患者亚群中，MIAB似乎是最好的技术，明显优于EUS-FNA和咬合。

我们研究中的第三个重要发现是，当ROSE可用时，EUS-FNA与其他技术相比具有竞争力。这一结果与胰腺肿块组织取样观察到的结果一致，保留了EUS-FNA在腹部病变（包括SEL）诊断中的作用。然而，ROSE并没有提高EUS-FNB的诊断率。EUS-FNB的主要优势之一是消除了对ROSE的需求，为在日常临床实践中支持EUS-FNB的选择提供了进一步的理由。

我们的研究有几个局限性，与网络荟萃分析和个别研究有关。首先，缺乏支持一些比较试验。其次，所有纳入的研究都是非盲法的随机对照试验，容易出现表现偏差。这方面，除了在比较中观察到的不精确性外，降低了证据的质量，总体上很低。第三，尽管这些方面对EUS-FNB诊断性能的影响存在高度争议，但有几个技术方面，如在EUS引导的组织获取过程中使用不同的吸引技术。

总之，基于这个系统综述和对不同组织取样技术的网络荟萃分析，EUS-FNB和MIAB效果更好，咬合活检明显不如其他技术。MIAB可能是较小病变的最佳选择，而当ROSE可用时，EUS-FNA仍然更具选择性。然而，本研究中包含的RCT数量有限，在解释我们的结果时应保持谨慎。需要进一步的大型和足够强大的随机对照试验来证实这些结果。