胸腔血管内主动脉治疗（TEVAR）经常需要将近端着床区向上延伸至主动脉弓 2 区，然后覆盖左锁骨下动脉（LSA）。 左锁骨下动脉分支除了为左上肢提供血流外，还为左乳内动脉（LIMA）旁路患者的大脑后循环、脊髓和冠状动脉循环提供血流。 因此，建议通过左侧颈总动脉（LCCA）的移位 或更常见的通过两者之间的搭桥对 LSA 进行血管再通。或者，新型的血管内器械可通过单分支胸主动脉覆膜支架实现胸主动脉腔内修复术（TEVAR）以及左锁骨下动脉（LSA）的血运重建。由于已发表的颈动脉-锁骨下旁路植入术数据可作为未来针对相同病症植入血管内假体的参考，因此我们的研究旨在分析并发表该手术的结果数据。

我们的机构审查委员会批准了这项单中心回顾性研究；无需知情同意（编号：EK-278/19, 11.12.2019）。数据从本中心的专用主动脉数据库中回顾性提取。

手术技术 

在所有 TEVAR 第 2 区手术中都进行了颈动脉-锁骨下动脉搭桥。在择期病例中，搭桥术在 TEVAR 之前进行。 如果是急诊病例，则先进行 TEVAR，然后再进行搭桥术。 在胸锁乳突肌（SCM）内侧边缘平行切开一个 L 形切口，从左锁骨上方 3 个指宽处开始，向下至左锁骨上方 1 个指宽处，左转并与左锁骨平行，延伸5 厘米（【视频 1】）。切开颈阔肌，沿着SCM内侧边缘向下延伸至 LCCA 进行解剖。 移动 LCCA 并为钳夹做好准备。接下来，沿着SCM的外侧边缘向下解剖至前斜角肌。在将其外侧部分部分切开后，暴露出 LSA。对患者进行肝素化处理，使活化凝血时间维持在 200 到 250 秒之间。夹闭 LSA 后，用连续的 5 - 0 聚丙烯缝线将一根 6 毫米或 8 毫米的涤纶血管移植物进行吻合。将移植物从SCM和左颈内静脉下穿过。夹闭 LCCA，将移植血管和 LCCA 之间进行吻合。在完成TEVAR 之前，颈部伤口保持开放，并注射鱼精蛋白，以便在覆膜支架覆盖 LCCA 孔口时能够轻松进入 LCCA，并确保在注射鱼精蛋白后能对吻合部位的止血情况进行最终把控。在 TEVAR 期间，通过血管造影检查颈动脉-锁骨下旁路的通畅情况。 如果出现 II 型内漏，则使用 Amplatzer 血管塞（Abbott, Temecula, CA, United States）封堵近端 LSA。

随访 

随访是在我们专门的主动脉门诊按照我们的标准随访方案进行的，包括每年进行一次计算机断层血管造影（CTA）成像检查。根据 CTA 数据分析旁路的通畅性和 LSA 的竞争性顺行灌注。

统计分析 

连续性数据以中位数（第一四分位数、第三四分位数）报告，分类变量以计数和百分比报告。分类变量的比较采用χ2检验。 生存率采用 Kaplan-Meier 法进行分析。所有统计计算均使用 SPSS 26 for macOS（Chicago, IL, United States）进行。

2001 年至 2020 年间，121 例 TEVAR 2 区患者中有 118 例（98%）同时接受了颈动脉-锁骨下旁路植入术。临床特征见【表 1】。 LSA 和 LCCA 的中位直径为 8 毫米。大多数患者（85%）使用的是 8 毫米涤纶移植材料。分别有92%和8%的患者在进行TEVAR时LSA开口被完全或部分覆盖，导致47%的患者LSA近端血栓形成。 在五名已在原位进行过 LIMA 旁路移植术的患者中，有四名患者的 LSA 近端在 TEVAR 术后出现血栓。所有五名患者的 LIMA 旁路都保持通畅。不过，其中一名患者出现了心肌灌注不良，通过烟囱技术在 LSA 植入覆膜支架后成功治愈。

术后并发症包括3%的左侧颈动脉相关中风，以及分别为3%、2%和3%的腋神经、膈神经和喉返神经麻痹（【表2】）。 所有患者的院内死亡率为 8%，均与潜在的主动脉病变有关。 颈动脉-锁骨下旁路植入术相关死亡率为0%。

术后存活者（n=109 人）中有 83% （n=90 人）在 TEVAR 术后 30（11，60）个月进行了 CTA 随访。5 年后旁路通畅率为 92 ± 7%（【图 1】）。 有 9 例（8%）旁路晚期闭塞：一名患者出现左上肢缺血，通过 LSA 移位术进行治疗。另一名患者因 LCCA 旁路吻合处形成的栓塞血栓导致旁路闭塞而发生脑卒中。其他患者均无症状。我们观察到，在晚期旁路闭塞的九名患者中，有三名患者的LSA 近端有竞争性顺行灌注。在旁路通畅的患者中，竞争性近端顺行灌注率与之相似（81 例中有 35 例，P = 0.324）。

越来越多的证据表明在 TEVAR 2 区进行 LSA 血运重建的重要性。 进行LSA 血运重建的主要原因包括降低左臂灌注不良、永久性截瘫和左半球脑卒中的风险。这项研究的118 例患者中没有人因颈动脉-锁骨下旁路植入手术死亡，且卒中或任何神经麻痹的风险低于5%。本文作者的结果与已发表的系列研究结果相似；然而，本文作者得到的膈神经损伤率（2%）远低于其他报告中的 25%，这可能是因为本文作者的 LSA 入路是通过更外侧的 LSA 暴露实现的，仅对保护膈神经的前斜角肌进行部分切开。经LSA外侧入路似乎还能防止其他人所报告的乳糜漏情况，在我们的系列研究中并未观察到这种情况。

虽然大多数患者的 LSA 开口完全被覆膜支架覆盖，但只有一半的患者出现了近端LSA血栓形成。这可能是因为 LSA 和 LCCA 之间的密封区较短，在许多患者中，该密封区似乎太短而无法确保密封效果。没有密封会导致经 LSA 的竞争性顺行血流。 另一方面，II 型内漏的发生率非常低。

只有两名患者需要用血管塞堵塞 LSA。我们将 TEVAR 近端着陆区的理想长度定为 2.5 厘米。因此，LSA 的持续顺行灌注并不一定会导致 II 型内漏。另一种消除源自 LSA 的 II 型内漏风险的方法是将 LSA 转位至 LCCA。这种方法效果极佳，且脑卒中风险较低；然而，由于是更偏向内侧对左锁骨下动脉进行操作，糜烂性渗漏的风险似乎会增加，而且由于解剖关系密切，对左椎动脉的处理也更加困难。

在所有有原位 LIMA 旁路植入术病史的患者中，尽管大多数患者的 LSA 近端已形成血栓，但原为LIMA旁路仍保持通畅。一名患者出现心绞痛，可能是由于通过 LIMA 旁路的血流减少所致。对于有原位 LIMA 旁路的患者，颈动脉-锁骨下旁路并不能消除 TEVAR 2 区术后心肌灌注不良的风险。

我们的晚期旁路血管闭塞发生率值得关注。大多数患者没有症状。由于我们观察到在有旁路血管闭塞和无旁路血管闭塞的患者中，通过左锁骨下动脉的竞争性顺行血流出现的频率几乎相同，因此我们发现它很可能不是旁路血管闭塞的风险因素。

颈动脉-锁骨下旁路手术的死亡、脑卒中或任何神经麻痹的风险非常低。经外侧入路暴露LSA可降低膈神经损伤的风险。对于有原位LIMA旁路的患者，颈动脉-锁骨下旁路植入术并不能消除TEVAR 2区术后心肌灌注不良的风险。 颈动脉 - 锁骨下动脉旁路手术的低并发症率对新型血管内假体是一种挑战，这些新型假体可实现胸主动脉腔内修复术和左锁骨下动脉血运重建。

该研究通过该中心的专用数据库中的数据，对于119例患者就行研究，发现颈动脉-锁骨下动脉移植术与死亡、中风或任何神经麻痹相关的风险非常低。 从侧面进入左锁骨下动脉可降低膈神经损伤的风险。这对于未来研发新的移植物有重要的启示意义。