二尖瓣（MR）和三尖瓣反流（TR）的程度与死亡率相关。有人提出了一个恶性循环，即反流的增加导致心室扩张和心室功能下降。因此，恢复瓣膜功能应能打破这一恶性循环并延长患者的寿命。然而，“分流”机制一直被认为是允许泵血功能差的心室通过不完全修复将血容量释放到低压心房，从而避免泵衰竭。如果这种机制属实，则应能抵消侵入性手术后死亡率与瓣膜反流之间的关系，并限制修复对预期寿命的影响。

本文作者进行了系统的文献检索，并对重建的单个患者生存数据进行了荟萃分析。 该分析在 PROSPERO (CRD42022329389) 上进行了前瞻性注册。 本文作者搜索了报告 MR 和 TR 患者长期结局的当代研究。 

两位审稿人（T.C. 和 M.M.）独立完成了数据提取。准确性由第三位作者（H.K.）验证。本文作者按照 Wei 等人的方法，从生存曲线中重建了从时间到事件的数据。对曲线的矢量图像进行了预处理和数字化，以便提取反映特定时间点的数值及其相应的生存/死亡信息。在有其他信息（如风险人数表或事件总数）的情况下，可利用这些信息进一步校准事件发生时间的准确性。 Kaplan-Meier 法用于计算总生存率。 Cox比例危险回归模型用于评估组间差异。 在 11601 项研究中，有 96 项直接比较了反流程度和存活率，并对其进行了分析（634,605 名患者，[图 1])。

在没有进行侵入性手术的情况下，功能性 MR 和 TR 的增加与存活机会的减少有关（[图 2]）。 未进行干预的结构性 MR 数据很少，但个别研究发现了相同的关系。手术/干预后，这种关系没有改变。这种关系在 MR 和 TR 中都存在，并且不受所实施的侵入性手术类型（手术/干预）的影响。现有的结构性 MR 数据表明，轻度和中度反流的影响较小，但严重 MR 具有相同的降低生存的效果（[图 3]）。

瓣膜反流程度与死亡率在有创瓣膜手术前后的关系相似，这证明不存在弹开机制。 研究结果要求彻底、持久地消除瓣膜反流，从机制上阻断反流增加和心室功能下降的恶性循环。

对这种关系的认识还表明，反流的恢复或缺乏最佳修复大大限制了潜在的治疗效果。应该明白的是，要持续利用一种治疗机制，就必须持续存在这种机制（类似于药物治疗中的坚持治疗），但将“分流机制”作为一种保护措施来防止功能不佳的心室发生故障的讨论却与这种联系背道而驰。然而，这种机制在几十年前就已提出，后来又被否定，现在又在介入领域被提出。在现有数据中，功能性 MR 和 TR 的反流程度与死亡率之间存在明显的关系，这有力地反驳了“分流机制”的实际意义。

轻度到中度结构性MR的术后死亡率关系不明显，这表明次优修复结果（中度 MR）可能不会立即转化为死亡率。 此外，与继发性 MR 或 TR 患者相比，结构性 MR 患者受合并症的影响通常较小，剩余预期寿命也通常更长。由于观察期通常相似，结构性 MR 患者的观察期可能较短，他们可能需要更长的观察期。

另一个方面是二尖瓣或三尖瓣修复对使用射血分数（EF）估计心室功能的影响。一般来说，反流的长期存在会导致心室扩张。一般来说，反流的长期存在会导致心室扩张。舒张末期容积增加使得心脏能够产生通常足够的初始每搏输出量，尽管在严重反流的情况下，总每搏输出量中有超过一半会通过功能不全的瓣膜反流回去。由于 EF 是以舒张末期搏出量的一部分来计算的，因此理论上完全消除严重反流至少会将 EF 减少一半（实际上，心率的变化和围术期肌力支持会产生干扰）。 从这一角度来看，留出反流（即较差的修复结果）会导致检测到更大的 EF，但与更好的预后之间的关系并不合理。

基于上述考虑，瓣膜干预/手术需要以完全合格且长期耐用的瓣膜为目标。 瓣膜置换术通常能（几乎）完全消除反流，但其结果却从未优于有时无法耐久的修复术。这种存在矛盾的发现可能与人工瓣膜在房室位置的血流动力学差异、植入技术的负面影响（例如，未保留瓣索）、不良事件增加或缺乏适当的随机证据有关，因为大多数研究都是回顾性的。

本文作者的研究还有一些局限性。反流诊断的时间不明确，尤其是接受过侵入性治疗的患者。因此，对有创治疗和无创治疗的生存曲线进行比较是不恰当的，有创治疗的结果可能会受到永生时间偏倚的影响。此外，二尖瓣和三尖瓣反流，尤其是当继发机制为心室疾病性质时，其严重程度表现出很大的差异性，这可能会限制使用一次性评估进行分类的分析。

总之，瓣膜反流与死亡率之间普遍存在的关系表明，对受影响瓣膜进行严密而持久的修复是长期利用减轻症状和延长生命机制的关键，而与潜在的瓣膜病理情况无关。

本文作者对于一种可能存在的“分流”机制进行了荟萃分析，最终发现这种机制并不能长期稳定的存在以得到更好的治疗效果。最终作者认为瓣膜反流与死亡率之间普遍存在的关系，对受影响瓣膜进行严密而持久的修复是长期利用减少症状和延长寿命机制的关键，与潜在的瓣膜病理无关。