真菌性心内膜炎的治疗通常有抗真菌药物治疗和紧急手术。本文介绍了一名29岁女性患者的真菌性肺同种移植物心内膜炎的治疗，她最初接受了法洛四联症矫正术和连续三次心脏手术。该患者为本病例报告的发表提供了书面知情同意书。已获得当地伦理委员会的批准。

患者入院时发热高达39°C、呕吐，间歇性咳嗽。曾在外院行4次心脏手术及多次导管介入治疗。这些包括法洛四联症矫正术，右心室流出道(RVOT)导管重复扩张，因严重肺功能不全在RVOT植入 Contegra移植物，因Contegra心内膜炎(金黄色葡萄球菌)植入肺部同种移植物，念珠菌引起的胸骨伤口感染，真空辅助封闭(VAC)治疗以及胸骨重新连接与无泵心包缺损封闭过程中的同种移植损伤。术前经食管超声心动图显示，靠近肺动脉分叉处低密度结构(横径约 14mm)，符合血栓或赘生物(图1A)，引起梗阻(V_max> 4m/s)。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET-CT)显示同种移植物区域的病理示踪剂摄取(图1B)。

由于严重的肺阻塞和可能的脓毒性栓塞，安排了紧急手术。通过右锁骨下动脉和左股动脉建立动脉插管。两条动脉都显示出小的管腔，单独使用一条动脉无法提供足够的旁路流量。出于同样的原因，两条动脉都不适合直接插管。因此，需要两个 7mm的镀银假体进行动脉连接。通过左股静脉和右颈静脉进行经皮静脉插管。后者是必要 的，因为上腔静脉完全血栓形成，而且不可能单独通过股静脉插管进行上腔静脉引流。体外循环(CPB)连接如图所示(图2)。降温至 30℃再入胸腔后，发现胸骨柄附着6× 7 cm炎性肿块。脓肿腔打开，显露同种移植物坏死。假体前壁因感染坏死。一个1.3×3cm 的血栓完全阻塞了同种移植物瓣膜。脓毒性血栓延伸至右肺动脉。小心地取出同种移植物血栓，用吸盘取右肺动脉局部血栓。离体组织如图所示(图3A)。手术清创后，用KerraSol (Crawford Healthcare GmbH, Valley, 德国)冲洗伤口。在RVOT植入25mm的Medtronic plc.Freestyle根部生物瓣膜(Medtronic plc., 都柏林，爱尔兰) (图3 B)。

采用牛心包补片建立腹侧吻合。整个手术是在心脏跳动的状态下进行的。同种移植物的组织学表现为活动性和慢性肉芽肿性炎症，并伴有广泛的真菌定植(图3C)。微生物学分析显示，离体组织中有白色念珠菌。

围手术期抗真菌药物包括卡泊芬净，后来改用氟康唑。

术后并发急性肾损伤，需要持续肾替代治疗，呼吸功能不全，需要气管切开术。术后第 46天，患者出院。术后 3 个月，患者因院外心脏骤停再次入院。入院时电解质失衡(钾2.5 mmol/L)。蛛网膜下腔出血和进行性多器官功能衰竭导致患者死亡。在短暂的住院期间，超声心动图未见感染复发的迹象。

即使在治疗成功后，真菌性心内膜炎的复发率仍高达30%。目前的指南建议对真菌性心内膜炎进行手术和药物联合治疗。在这种情况下，一些外科方面值得更多的关注。为了第五次手术时灌注的安全可靠，在胸骨重开之前建立 CPB。由于股动脉小，需要额外的锁骨下通路。由于口径小，对移植假体行吻合术。由于上腔静脉血栓形成，需要通过颈静脉进行额外的静脉引流(图3)。需要跳动心脏手术，因为大量的粘连使得主动脉交叉夹持的准备工作要求高，耗时长。选择美敦力自由式假体是由于其作为先天性心脏手术的一部分植入 RVOT 时具有良好的效果。冠状动脉起始处缝合并置于腹侧，以避免移植物扭结。出于相同的原因，在假体的上缘和肺分叉之间额外插入了一个牛补片。

本病例展示了，在第四次心脏重做手术中成功治疗真菌性同种移植物心内膜炎需要经过精心考虑的手术方案。表1的清单可以帮助规划复杂心脏重做手术。在这个特殊案例中描述的所有技术考虑都增强了这个高要求手术的可行性。

本文展示了一个经过多次心脏手术的患者，在第四次手术中成功治疗真菌性同种移植物心内膜炎时的手术方案，并提供相关清单帮助规划类似复杂手术。复杂性在于需要在心脏跳动的情况下进行，同时考虑到患者的多次手术史和相关的并发症风险。