在进行首次心脏移植 50 年后，移植后生存率不断提高。成年患者的平均生存期为 10.7 年；儿童患者的平均生存期为 16.1 年。死亡的主要原因仍然是原发性移植衰竭、感染和多器官衰竭。随着生存率的提高，心脏病变（如心脏同种异体移植血管病变和瓣膜病）的发生将更加频繁。

本例报道了一名心脏移植成功 10 年后二尖瓣狭窄的患者。由于严重的瓣膜变性，作者通过右侧开胸手术的微创入路进行了二尖瓣置换术。

一名 50 岁女性在 2008 年 10 月因扩张型心肌病接受心脏移植治疗后因二尖瓣梗阻而出现进行性心衰。术后首次超声心动图显示心脏泵血功能正常，无排斥反应。

标准免疫抑制方案包括泼尼松、麦考酚酯和他克莫司的联合用药。然而，由于持续性腹泻，麦考酚酯在2009 年被替换为依维莫司。自 2010 年以来，患者一直在接受他克莫司和硫唑嘌呤的免疫抑制治疗。

2012 年，检测到伴有轻度狭窄的二尖瓣圆顶。2018 年针对二尖瓣狭窄的择期球囊瓣膜成形术未成功（瓣孔面积为1.3cm2，峰压梯度为24mmHg，平均压力梯度为14mmHg）。患者因瓣膜置换术和左心室流出道梗阻入院 （峰压梯度为35mmHG，平均压力梯度为19mmHg）（图 1）。

多次冠状动脉造影显示已有的左回旋支动脉狭窄从25% （自心脏移植以来） 加重至 50% 至 75%，随后进行了经皮腔内冠状动脉成形术并放置了双药洗脱支架。

在2008年心脏移植期间进行开胸手术后，在利用内窥镜并经右股骨插管进行体外循环的条件下，我们进行了右侧微创开胸手术。经食管超声心动图证实左心室流出道中有瓣下膜，尺寸为1.0x0.5 cm，可能与二尖瓣前叶相连（图 1）。左心室流出道中的侵入性峰压梯度为 25mmHg。

在乳房下皱褶皱处的最小皮肤切口打开第五肋间隙。通过闭塞导管进行主动脉夹闭、前向注入心脏停搏液和主动脉根部通气.。在球囊充气后，通过注入心脏保护液使心脏停搏。

切开左心房后，二尖瓣和瓣膜下膜被切除（图 2）。二尖瓣瓣叶提示严重的心内膜增厚。左心室流出道的瓣膜下膜也被确认切除。由于心内膜组织的韧性，在征得患者同意后，手术用生物假体替代了二尖瓣并植入了一个 27 毫米二尖瓣假体。

主动脉夹闭时间为 81 分钟，总CBP 时间为 145 分钟。

在重症监护病房治疗1 天，中级护理病房治疗 5 天后，患者于术后第 10 天出院。

心脏移植后二尖瓣功能障碍的病例很少见。只有少数研究和病例报告提到二尖瓣修复，并主要是由二尖瓣反流所致。在一项回顾性研究中，有人首次描述了心脏移植后进行两年血液透析后狭窄的二尖瓣替代疗法。本病例首次报告了的关于腔内主动脉夹闭治疗瓣膜狭窄的微创二尖瓣替代术的研究。尽管全球在心脏移植领域拥有长期的经验，但对心脏移植受者的二次手术干预的数量却很少。据估计，心脏移植成功后再次手术的总体患病率在2%到5%之间。即使是大容量中心也只能记录少量的重复手术。

考虑到之前心脏移植后粘连的可能性很高，可以通过避免开胸手术来减少创伤或医源性损伤的危险。在心脏移植期间进行主动脉和肺动脉吻合后，更可能发生严重粘连。作者认为，在心脏移植期间大血管吻合后，通过三腔导管进行腔内主动脉夹闭以避免主动脉和肺动脉之间的严重粘连是一种安全的选择。使用腔内夹闭术的主要并发症为主动脉夹层、髂动脉损伤和脑血管事件。尽管如此，微创瓣膜手术在短期和长期预后中被认为是一种安全有效的方法，尤其是在重复手术中。

在一项大型回顾性研究中，有人表明肾功能不全是退行性二尖瓣狭窄的危险因素。在患有二尖瓣钙化的患者中，肾脏疾病在 50 岁以下的患者中更常见。作者认为患者因免疫抑制治疗而导致的肾功能不全是 10 年内二尖瓣变性的加重主要原因。

文章探讨了在心脏移植后进行微创二尖瓣置换术的临床应用，其优点在于微创手术相较于传统开胸手术，能够显著减少手术创伤，缩短恢复时间，并降低术后并发症的发生率。这对于高风险患者尤其重要，因为在术后恢复过程中更容易出现并发症。此外，文章提供了具体的病例分析和术后结果，增加了研究的可信度。

然而，文章也存在一些缺点。首先，样本量可能较小，限制了结果的普遍适用性和统计学意义。其次，长期随访数据不足，无法全面评估手术的长期效果和潜在风险。此外，微创技术对外科医生的技能要求较高，可能限制了其在不同医疗机构的推广应用。总体而言，对临床实践具有积极的指导意义。