↓ 消化病学专题丨53

确认胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的诊断、侵袭性和疾病范围具有挑战性。本研究旨在总结有关经口胰腺镜（POP）诊断IPMN的有效性和安全性的文献，包括术前和术中POP对IPMN治疗的影响。

导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是一种常见的胰腺癌前病变，其特征是导管内乳头状黏液生成细胞增殖，导致胰管囊性扩张（PD）。IPMN可能从腺瘤性病变发展到高度异型增生（HGD），最后发展到浸润性癌。分支管IPMN（BD-IPMN）是最常见的亚型。然而，主管IPMN（MD-IPMN）与进展为恶性肿瘤的最高风险相关，如果主PD（MPD）直径>10毫米，或者有黄疸或壁结节的证据，则被认为有手术指征。

系统检索EMBASE、Medline Ovid、Web of Science、Cochrane CENTRAL和Google Schoar数据库中的文章。符合条件的文章调查了因（疑似）IPMN接受POP的患者群体。

符合纳入条件的研究包括随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究以及病例系列。病例报告、综述、海报摘要和英语以外语言的研究被排除在外。检查被诊断为（疑似）IPMN的成年人、接受POP的研究，无论是在IPMN诊断检查期间还是围手术期进行，都被认为符合条件。

使用标准化表格从所有纳入的研究中系统地提取数据。提取的数据包括研究设计、患者特征和干预相关特征（如成功插管和观察目标区域的能力）。此外，文章中还报告了IPMN的任何胰腺镜可视特征、NBI等辅助方式的使用和诊断价值以及POP发现对临床治疗的影响。评估的结果是：（i）技术成功，定义为将胰腺镜推进到MPD内目标区域/病变的能力，以及安全性，包括不良事件（AE），如ERCP后胰腺炎（PEP）、穿孔和出血；（ii）诊断性胰腺镜特征和准确性，定义为这些特征与手术或尸检标本的病理检查之间的一致率，无论是单独的POP可视化还是POP引导的活检或细胞学；（iii）对临床决策的影响，定义为根据术前或术中胰腺镜检查结果改变手术入路。

25篇文章被纳入本次综述：其中22篇报告了POP在IPMN中的诊断率，11篇报告了术前或术中POP对临床决策的影响。所有研究的插管率和观察率以及总体诊断准确性都很高。经常报告的IPMN视觉特征是导管内鱼卵样病变、血管增生和颗粒粘膜。总体而言，不良事件发生率为 12%，主要包括内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎，总发生率为 10%，大部分为轻度不良事件。关于 POP 对临床决策的影响，13%-62% 的患者的 POP 结果改变了手术方法。

文章筛选过程和排除原因见（图 1）。从纳入研究中提取的数据汇总于（表 1）和（表 2）。有22项研究主要报告了POP对所有IPMN类型的诊断率，有11篇文章报告了POP结果在术前和/或术中对临床决策（即继续手术的选择和手术方式）的影响。

图1. 显示选择和排除文章的流程图。

POP，口周胰腺镜检查；IPMN，导管内乳头状粘液性瘤；CT：计算机断层扫描。

表1. 经口胰镜在导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）诊断和治疗中的作用。

表2. 调查术前或术中胰腺镜检查对导管内乳头状粘液瘤 (IPMN) 临床治疗效果的研究。

25项研究中有17项报告了AEs的发生。这17项研究的总合并AE率为12%（95%CI 9%-17 %) (图2）。PEP是最常见的AE，合并发病率为10%（95%CI 7%-15%），PEP轻度24例（70.6%），中度7例（20.6%），重度2例（5.9%），不明1例（2.9%），重度PEP 1例死亡。在报告AE率时，三项研究在有和没有（疑似）IPMN的患者之间没有差异，因此报告的IPMN患者的总体AE率和PEP率可能不同，尽管敏感性分析显示这两者之间没有显著差异。

图2. 所有报告不良事件的研究的合并AE率。

IPMN的胰胆管镜特征是导管内乳头状或绒毛状突起以及粘液的存在。其他特征包括：导管内鱼卵样病变（有时可见于突出的病变）和颗粒状粘膜。然而，并非所有的经典特征都一致可见。例如，在经放射学诊断为MD-IPMN的患者中，经组织学证实为 MD-IPMN 的患者中仅有 35% 发现了 IPMN 的典型特征，如鱼眼乳头和乳头粘液渗出（图 3）举例说明了POP所见IPMN的一些视觉特征。

图3. 四名导管内乳头状粘液瘤（IPMN）患者口周胰腺镜检查（POP）的图像示例，显示 a 主导管内 IPMN（MD-IPMN）近端边缘清晰，疑似恶性肿瘤，但在胰十二指肠切除术中发现是混合型 IPMN，无任何恶性肿瘤（另见 视频 1）；b MD-IPMN 中可见息肉样病变的清晰图像，活检发现局灶性恶变； c MD-IPMN 中清晰的鱼卵样病变；d 胰腺体内非常宽的侧支，侧支开口处可见结节状肿块，在 POP 引导下活检和随后的胰十二指肠切除术中显示轻度发育不良。

对绝大多数（疑似）IPMN患者而言，POP在技术上是成功的，诊断准确率很高，但不良事件发生率为12%。关于术中胰腺镜检查的数据很少，但小型研究表明，使用胰腺镜检查可以改变手术治疗。未来的研究需要更好地界定POP在IPMN诊断工作中的作用。

IPMN的恶变风险变化很大，因为BD-IPMN中恶变的患者只占少数，而MD-IPMN的恶变报告发生率较高。尽管国际胰腺学会和其他机构的一般建议是，具有高风险特征的粘液分泌性肿瘤或 MD-IPMN > 10 mm 时应进行手术切除，但要获得明确诊断和评估可能的导管内范围往往很困难。因此，POP对IPMN的主要作用有三：(i) 根据影像学和病史对不明确的病例进行确诊，尤其是当存在慢性胰腺炎与IPMN的区别时；(ii) 评估是否存在恶性肿瘤或高级别发育不良；(iii) 绘制IPMN图，以指导切除边缘。在目前的临床实践中，POP的确切作用仍有待确定。它的使用仍局限于大型转诊中心，有关其疗效和安全性的现有数据有限且不尽相同。这项荟萃分析中总结了有关在（疑似）IPMN患者中使用POP的现有数据。研究按照严格的预定搜索策略，确定了25篇符合纳入条件的文章。

胰腺镜检查作为IPMN检查的辅助诊断工具，最重要的问题是其对临床（治疗）管理和患者预后的实际影响。不同研究的结果差异很大，从仅有13%的患者改变了手术方法到几乎所有患者都受到影响。在一些研究中，POP发现了多灶性病变，而这些病变在其他情况下无法发现或可能被误认为是慢性胰腺炎。然而，由于所纳入研究的性质，很难确定POP在术前诊断工作中的确切作用。 理想情况下，POP在IPMN中的主要作用是在持续不明确的病例中确诊IPMN，或在手术范围不确定的情况下绘制IPMN的范围图。不过，只有在进行了包括成像（CT 和/或 MRI）和组织采集在内的EUS诊断工作并召开了多学科会议后，才可进行PAP。福冈指南建议，如果横断面成像出现特征，应进行EUS检查。然而，EUS引导下细针穿刺的敏感性和特异性分别为54%（95%CI 49%-59%）和93%（95%CI 90%-95%）。

总之，这是第一个总结当前关于POP在IPMN诊断算法中的作用的文献综述。POP具有较高的技术成功率，似乎可以提供足够的靶区可视化，特别是对于扩张的MPD患者。POP可用于术前检查，以评估病变的范围和准确位置，以及识别跳跃性病变的存在。然而，尽管已报道了相当高的诊断准确性，但POP在诊断工作中的确切作用仍不清楚，主要是因为方法上的缺陷和研究之间的异质性。需要根据预先确定的方案进行的大型多中心连续前瞻性研究，包括描述良好的程序方面，成像记录（最好是视频）和导管内胰腺镜指导活检的应用，以更好地定义POP在IPMN诊断算法中的作用。