在0.55%的普通人群中，研究者们观察到中度至重度三尖瓣反流（TR）的患病率随着年龄的增长而增加，这影响着4%的75岁以上患者。根据世界各地多个中心最近的各种报道，独立性三尖瓣置换术与从7.9%至10.3%的高死亡率相关。但到目前为止，研究结果似乎都是由小样本量或不均匀的多中心数据采集得来的。为了促进术前决策并确定合适的患者进行独立三尖瓣手术，研究者们在2018年引入了一个基于美国50个中心数据的临床风险模型。在本研究中，研究者们用自己的大容量中心根据上述风险评分并与德国国家数据进行比较，进行了数据分析，以评估小、低、中和高风险患者的围手术期死亡率风险。此外，研究者们评估了患者术前和术后三尖瓣的功能。

患者

本回顾性报告总结了2009年8月至2021年12月期间在本机构接受三尖瓣手术的患者的数据。第一个纳入标准是年龄在19岁及以上。此外，研究者们只纳入了接受单独瓣膜置换或修复的患者数据。研究者们还考虑了手术时活动性心内膜炎的患者、既往心脏手术的患者或需要紧急手术的患者。在排除1908名心脏联合手术患者后，本研究的数据分析中总共包括369名单独三尖瓣手术患者。该调查于2022年4月27日获得当地道德委员会的批准（编号：2022-936）。

麻醉和心脏外科技术

麻醉采用依托咪酯、罗库和舒芬太尼，并持续输注瑞芬太尼（0.5–1µg/kg/min）和七氟烷维持。采用了两种手术方法：传统胸骨切开术和微创手术。在接受常规胸骨切开术的患者中，放置主动脉和双腔套管进行体外循环（ECC）。研究者们给予Calafiore暖性心脏停搏液用于心脏骤停，每20分钟重复一次。在接受微创外科手术的患者中，通过对股血管进行插管来建立心肺转流。将静脉插管推进上腔静脉（Edwards Life sciences Ltd）。在ECC后，采用右前外侧小切口。此外，还为摄像头端口、右心房牵开器和主动脉交叉夹（Chitwood夹）做了三个切口。通过每20分钟经由主动脉根滴注一次温血停搏液（Calafiore）来实现停搏。

预防抗生素的注射是在麻醉诱导后给予2g头孢唑林，此后每隔3小时给予一次。目标平均动脉压为60毫米汞柱，目标心脏指数（泵流量）为2.5L/m2体表面积。在体外循环期间钾水平大幅升高且对利尿剂治疗无反应的患者中进行了肾脏替代治疗。

瓣膜修复是通过植入Edwards MC3三尖瓣装置（n=234）、Edwards Physio三尖瓣装置（n=4）或Contour 3D Annulo成形术器械（n=13）进行的。装置尺寸分布为28mm（n=2）、30mm（n=68）、32mm（n=84）、34mm（n=54）和36mm（n=43）。五名患者在未植入瓣环成形术装置的情况下接受了三尖瓣修复术。

对于瓣膜更换，本研究分别使用了Edwards Perimount Magna （n=37）、Edwards Perimount Magna Ease 、Medtronic Hancock II （n=9），SJM Epic （n=35）或SJM Standard Masters valve （n=8）。装置尺寸分布为25mm（n=2）、27mm（n=5）、29mm（n=19）、31mm（n=79）和33mm（n=8）。

数据收集

所有术前、术中和术后数据都前瞻性地记录在专用数据库中。生化参数在实验室进行了分析和存档。在本报告中，研究者们回顾性收集了以下术前参数：年龄、性别、体重指数、中风、血液滤过率、估计肾小球滤过率、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉疾病、左心室射血分数（LVEF）、慢性肺病、EuroSCORE II、NYHA心功能分级、心内膜炎，三尖室pid功能不全的严重程度、起搏器植入、除颤器植入和手术优先级。回顾性收集出院前的围术期和术后参数如下：皮质内球囊泵植入物、体外膜肺氧合植入物、血液过滤、中风、心肌梗死、肺炎和胸骨深部伤口感染。此外，还评估了出血和死亡率是否需要再次手术。比较术前和术后TR，并进行三尖瓣置换与修复的亚组分析。

终点

主要临床终点是总死亡率，设定到出院（指定住院死亡率）和术后第30天。使用以下信息来源评估死亡率：审查研究者们的医疗记录；由患者本人及其家庭医生填写的年度标准化表格（出院后）；以及在离职后表格缺失的情况下的各自办事处的年度调查。次要终点是主要发病率的综合情况，如术后需要体外膜氧合或术后主动脉内球囊泵植入、胸骨深部伤口感染、中风、围手术期心肌梗死、肺炎、机械通气时间延长（>24小时）、血液透析或再次出血。心肌梗死被认为发生在新的持续性ST段改变，同时肌钙蛋白值升高（高敏肌钙蛋白>10000ng/mL，肌钙蛋白>10mg/L）和/或经胸超声心动图成像显示新的区域性壁运动异常的病例中。所有疑似心肌梗死均经冠状动脉造影证实。当有发生过脑血管事件，经记录的临床上明显的运动、感觉或认知神经功能缺陷并通过CT成像证实时，就认为该患者存在出血性或血栓性中风。根据标准程序诊断主要感染，如微生物培养阳性结果、发热、心动过速、呼吸急促和白细胞计数或C反应蛋白浓度升高。重新开放的必要性由用于确定主要终点的相同来源进行评估。

统计

分类变量概括为观察的百分比和数量。除非另有说明，术前和围手术期连续变量以平均值和标准差（SD）表示。使用Kolmogorov–Smirnov检验检验正态分布。在适当的情况下，研究者们使用非配对t检验、Mann-Whitney检验和Fisher精确检验来评估连续变量和分类变量的组差异。为了产生手术死亡率和主要发病率的低风险到高风险分组，研究者们根据LaPar等人先前公布的风险评分对研究对象进行了分类。为此，使用了术前参数，如年龄、性别、中风、血液透析、慢性肺病、LVEF、NYHA分级和手术优先级，以及术后参数再次手术。死亡率得分最高可达22分，发病率得分最高可达23分。对于数据展示，患者按评分为0-1、2-3、4-5、6-7、8-9和10分的亚组进行分类，并将研究者们的结果与LaPar等人介绍的预测结果进行比较。此外，研究者们计算了观察到的（O）与预期（E）结果的比率。使用Kaplan–Meier方法计算总生存率。对数秩检验用于评估临床风险评分（CRS）类别之间的统计差异。使用IBM SPSS Statistics version 27进行了所有分析。

基线和围手术期特征

研究对象的基线特征见►表1。大多数患者为女性。同样，大多数患者年龄在70岁或以上。大量患者有合并诊断，如糖尿病（20%）、中风（4%）、冠状动脉疾病（21%）、心肌梗死（6%）、慢性肺部疾病（17%）、血液透析（4%）和心内膜炎（10%）。超过50%的患者被归类为NYHA III级或IV级。一些患者植入了起搏器（27%）或除颤器（8%）。大量患者也曾做过心脏手术（40%），但只有4%需要紧急手术。大多数患者的EuroSCORE值<5。在研究对象中，25%接受了微创心脏手术，31%接受了三尖瓣置换术。

死亡率

整个研究对象的住院死亡率和30天死亡率分别为6%和4.1%。三尖瓣修复组的30天死亡率为3.9%，而替换组为4.4%。胸骨切开术患者（277名患者）的30天死亡率为4.0%，而微创手术患者（92名患者）为4.3%。►图1显示了研究组观察到的30天死亡率与评分组预测的手术死亡率的比较。►表2给出了各自的O/E比率。在几乎所有评分组中，如果将观察到的住院死亡率与预期手术死亡率进行比较，O/E比率会显著降低。如果观察到的30天死亡率与预期手术死亡率相比，O/E比率甚至更低。CRS类别之间的长期生存率差异显著（►图2）简言之，1类CRS的5年和10年生存率分别为100%和84.5%，2类CRS的61.1和56.8%，3类CRS的6.19和35.9%，4类CRS的58.1和23.0%，5类CRS的46.5和<17%，6类CRS的39.1和17.3%。

主要发病率

在整个研究对象中，主要发病率为40.7%。►图3显示了研究对象中观察到的主要发病率与评分组预测的主要患病率的比较。结果没有显著差异，也没有达到预期的主要发病率（►表2）。在研究对象中，结果参数的复合终点组成如下：体外膜氧合（3%）、主动脉内球囊泵植入物（3.5%）、胸骨深部伤口感染（1.1%）、中风（4.3%）、围手术期心肌梗死（0.3%）、肺炎（11.9%）、长时间机械通气（26.3%）、血液透析（28.5%）和再次出血（7%）。

术前和术后三尖瓣功能

术前TR严重占71.3%（n=263），中度至重度占14.9%（n=55），中度占4.6%（n=17），2.7%的患者为中度到轻度（n=10），6.5%的患者为轻度及以下（n=24）。相应的术后值分别为0%（n=0）、1.4%（n=5）、5.4%（n=20）、11.7%（n=43）和81.6%（n=301）。在置换组中，零名患者有中度至重度TR，而在修复组中，2%的患者仍有中度至严重TR。在修复组，74.1%的患者有轻度及以下TR，而置换组中98.3%的患者术后有轻度及以下TR（►图4）。

在研究中心，接受独立三尖瓣手术的患者的30天死亡率为4.1%，因此明显低于最近其他大多数研究。当将数据与独立三尖瓣膜手术的国家结果（德国心脏外科报告）进行比较时，研究结果还表明，总体住院死亡率要低得多（6%对9.7%）。这些发现表明，三尖瓣手术患者可能会从高容量中心提供的手术护理中受益。

根据他们的术前风险，根据LaPar等人在2018年引入的CRS模型，患者被分为最低、低、中和高风险组。CRS是通过评估美国胸科医生数据库中2000多名患者，从50多家参与医院招募数据而开发的。

最近，Russo等人分析了CRS和EuroSCORE II在独立性三尖瓣手术后的预测价值。基于多中心数据收集和分析，CRS模型被认为有助于估计预期死亡率。患者的30天死亡率明显低于CRS在所有四组中的预测，在本研究组中为0至8.7%，而在LaPar等人的数据发布中为2至34%。研究者们的数据表明，三尖瓣手术死亡率不仅低于历史报道，而且表明CRS评分的价值有限，因为它仍然大大高估了所有类别的30天死亡率。

为了关注三尖瓣疾病的更具体的相关风险因素，包括肝功能和右心室功能，Dreyfus等人引入了一种不同的风险评分。根据此标准，住院死亡率为10%，其中包括来自法国12个中心的466名患者，他们在2007年至2017年间接受了单独的三尖瓣手术。尽管研究者们的小组提供的数据不允许对Dreyfus评分的临床价值得出结论，但在研究者们的大型单中心数据集中，总体住院死亡率为6%。因此，Dreyfus评分也许在高容量中心设置中也高估了死亡率风险。

数据中相对较低的死亡率也可能反映出当前三尖瓣手术围手术期风险较低的趋势，这在早期对美国国家数据的分析中已经观察到。尽管纳入的患者数量相当有限，CRS模型引入后发表的几项单中心研究报告称，独立三尖瓣手术的死亡率在2.7%至7.1%之间。最近引入的一项多中心分析比较了独立三尖瓣膜修复与置换的30天死亡率（4%与8%），支持了这一趋势。研究者们的数据以及上述更新的出版物反映了结果的不断改进，并激励着三尖瓣手术技术的进一步前进。

研究中发病率与CRS发病率评分相似，而早期死亡率与CRS死亡率评分相比要低得多。因此可以推测，尽管发病率明显，但在经验丰富的高容量中心，早期死亡率是可以有效预防的。尽管如此，患者发病率可能会影响长期生存率，正如研究对象中CRS类别之间总生存率的显著差异所表明的那样。

包括基于导管的介入治疗在内的替代治疗概念越来越具可行性。在过去几年中，有无数不同的经导管介入设备投入使用。目前，关于围介入期和结果质量的数据有限。患者群体中TR分级的术前和术后评估表明，术后三尖瓣功能得到显著改善。与最近公布的大容量中心数据相比，本研究的90%以上的患者术后TR低于中度，81%以上的患者TR轻度及以下。

研究者们认为，详细解释导管干预技术并注意其细节并以及记住当前的手术结果非常重要，特别是对于从大容量手术中心获得的结果。在术后三尖瓣功能方面，本研究已经创造了一个基准。根据比较手术和介入策略的随机研究，进一步明确最新独立三尖瓣手术的潜力十分必要。这为未来的三尖瓣功能不全患者提供最佳的个性化治疗方案。

本研究有局限性，即研究者们的结果的价值受到回顾性数据分析的影响。此外，哪些因素具体影响了研究者们低于预期的结果以及其他高容量中心是否分享了本研究的经验的问题仍然存在。

总之，研究者们近12年来关于独立三尖瓣手术的数据显示，总体住院死亡率以及不同风险组的住院死亡率都大大低于预期。因此，最近公布的风险评分可能不再适合大型中心的手术护理，因此可能也不适用于术前风险评估。如本研究结果所示，手术三尖瓣反流的显著减少使绝大多数患者术后TR轻度或更低，为介入治疗奠定了基础。

随着新兴的经导管技术的出现，为了进一步明确独立三尖瓣手术的当前潜力，对介入和手术方法的数据进行比较已十分迫切。

该论文是一项回顾性单中心分析，旨在促进术前风险决策并确定合适的患者进行独立三尖瓣手术。研究发现，与其他不同心脏手术风险评分组的30天死亡率明显低于预测，大多数患者术后残余三尖瓣功能不全为零至最小。在此基础上可以推测：尽管发病率明显，但在经验丰富的高容量中心，早期死亡率是可以有效预防的。这提示了包括基于导管的介入治疗在内的替代治疗概念越来越具可行性。不足之处在于研究有局限性，这项研究的结果可能受到回顾性数据分析的影响，且相关因素的影响未知。该研究建议未来应对介入和手术方法的数据进行比较以进一步明确独立三尖瓣手术的潜力。