↓ 神经外科专题丨167

此研究报告了一名11岁女孩后交通动脉巨大动脉瘤的长期手术结果，伴同侧颈内动脉闭塞。在最初3个月保守治疗期间，动脉瘤体积逐渐增大，动脉瘤在短时间内增大的报道很少。颈外动脉到大脑中动脉(MCA)的高流量搭桥导致动脉瘤自发性闭塞。儿童同侧颈内动脉完全闭塞伴巨大动脉瘤是一种罕见的情况。颈外-颈内(EC-IC)搭桥手术导致分流后巨大动脉瘤自发闭塞也罕见。此研究讨论了在这个特殊病例中与巨大动脉瘤相关的几个相对少见的特征。

一11岁女性患儿因头痛、左侧肢体无力就诊,父母发现平日动作缓慢。完善检查发现后交通动脉巨大动脉瘤；右侧颈动脉分叉后颈内动脉完全闭塞。右侧大脑前动脉由左侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿。建议手术治疗。父母最初拒绝手术，但3个月后因头痛和偏瘫加重再次就诊。入院查体左侧轻偏瘫，肌力3-4级，无法独立行走。再次行脑血管造影检查，结果显示动脉瘤较前增大。治疗方案选择翼点开颅进行高流量EC-IC搭桥以重建MCA血运，然后通过血管内栓塞治疗栓塞动脉瘤。取桡动脉进行MCA搭桥，术后立即进行脑血管造影证实MCA血运重建成功，动脉瘤由后循环供血。计划在搭桥术后1周对动脉瘤进行弹簧圈栓塞。再次血管造影观察到动脉瘤完全闭塞，同时EC-IC搭桥MCA充盈良好。动脉瘤未行手术治疗，并保持定期随访。患者症状好转，逐渐自主行走，开始上学，恢复正常生活，遗留轻微偏瘫。术后8年进行CT血管造影显示动脉瘤未复发，也未发现任何新的动脉瘤形成，搭桥血运良好。

图1：术前图像。(a)右侧椎动脉造影示后交通动脉瘤，大脑中动脉由大脑后动脉经后交通动脉代偿。(b)右侧椎动脉造影正位图，大脑中动脉由大脑后动脉经后交通动脉代偿。(c)右侧颈总动脉造影显示右侧颈动脉分叉以上完全闭塞。

图2：患者术后脑血管造影。(a)右侧颈总动脉侧位显示颈外动脉至大脑中动脉-桡动脉旁路通畅；可见动脉瘤逆行充盈。(b)右侧颈总动脉正位显示颈外动脉至大脑中动脉桡动脉搭桥通畅，动脉瘤逆行充盈。(c)右侧椎动脉正位动脉瘤显影。

图3：术后8年进行CT血管造影。(a)轴位图像显示颈外动脉-桡动脉-MCA旁路通畅，动脉瘤未显影。(b)冠状位显示旁路通畅。(c)三维重建图像。

巨大动脉瘤在成人患者中更常见，儿童巨大动脉瘤的发生率为0.17-7%。儿童患者中，巨大动脉瘤通常与青少年Paget综合征、PHACES综合征、II型神经纤维瘤病、结节性硬化症和Dandy-Walker综合征等相关。虽然有研究报道动脉瘤进行性生长，但在3个月的保守治疗期内，影像学上动脉瘤体积增长是相对少见的，并且从未在文献中报道过。由于动脉瘤迅速增大，任何形式的保守治疗都不再是可行的选择。

该病例存在多个复杂的治疗挑战。颈内动脉闭塞使得介入栓塞动脉瘤在治疗上更加复杂。此外，在此病例治疗期间，微导管和血向导流装置并未得到很好的发展。对于患有宽颈巨大动脉瘤的儿童患者来说，直接手术夹闭动脉瘤似乎是一项艰巨的挑战。在这种巨大的前循环动脉瘤中，高流量搭桥术和动脉瘤夹闭术是一种普遍采用的外科治疗方法。由于同侧颈内动脉已经闭塞，动脉瘤夹闭并不可行。原定治疗方案是进行高流量颈外动脉至MCA搭桥，随后尝试动脉瘤栓塞。但由于导管必须放置在后交通动脉中，以便实现弹簧圈栓塞但由于儿童患者血管纤细，因此预计面临各种技术挑战。Yeh和Cantore等人在进行EC-IC搭桥后发现颈内动脉动脉瘤的自行闭塞。血管搭桥也被用于增加复杂椎基底动脉瘤的逆向血流，从而导致动脉瘤的有效血流减少，从而使其体积缩小。

有个别研究报道血流模式改变后动脉瘤消退。本病例中动脉瘤自发性血栓形成的确切原因尚不清楚，虽然未进行血流评估，但在颈内动脉闭塞的情况下，后循环似乎在压力增加的情况下发挥作用，以便能够维持MCA供血。高流量压力导致动脉瘤的发展和其体积的快速增长。血流动力学剪切力已被证实可引起颅内动脉瘤的形成和增大。搭桥手术后，MCA增加了额外血供，后循环压力梯度降低。后循环压力梯度变化导致颅内血流动力学改变可能是巨大动脉瘤自发性血栓形成的原因之一。

EC-IC高流量血管搭桥术后血流动力学改变在动脉瘤自发性血栓形成消退过程中发挥重要作用。