↓ 神经外科专题丨163

脊柱感染性疾病占所有肌肉骨骼疾患的2%-7%，其中约95%累及椎体和椎间盘，5%浸润椎体后柱。尽管最初进行了抗感染治疗，但感染仍持续进展，需要手术清创并通过内固定融合进行稳定椎体。皮质骨轨迹椎弓根螺钉(CBTPS)与传统椎弓根螺钉(CPS)的置入轨迹不同，CBTPS从椎弓根矢状面和横断面上分别由下向上和由内向外置钉。自Santoni等首次临床应用以来，临床和实验研究报道CBTPS在退行性和骨质疏松性脊柱中显示出与CPS相当的临床结果和生物力学强度。CBTPS还实现了一种相对微创的入路技术，与CPS相比需要较少的软组织剥离。关于CBTPS治疗化脓性腰椎间盘炎可行性的研究很少。本研究通过分析CBTPS固定在单节段腰椎化脓性腰椎间盘炎手术治疗中的临床效果，评价CBTPS的临床疗效。

图1： 55岁L3-L4化脓性脊柱炎男性患者。主因“腰痛、双下肢放射痛，发热7天”入院，已在门诊保守治疗4天。(A)正位(AP)和(B)侧位x线片。术前、术后及最后一次随访时畸形角度分别为13.1°、15.4°、13.4°。(C,D)磁共振成像(MRI)显示硬膜外和椎旁脓肿压迫脊神经，L3和L4椎体骨髓内信号改变。(E,F)手术和(G) 最后一次随访x线平片显示脊柱形态良好。(H)CT重建显示融合节段完全融合。

此研究使用CBTPS技术治疗单节段化脓性腰椎间盘炎。在各种退行性和骨质疏松性脊柱疾病的手术治疗中，CBTPS已被评估为CPS的可靠替代方案。手术治疗化脓性腰椎间盘炎的适应证是:(1)保守治疗无效；(2)显著或进行性神经功能缺损；(3)椎旁大脓肿或脓毒性栓塞；(4)显著骨病累及相邻两个椎体，或单个椎体缺损≥50%；(5)进行性畸形；(6)无法控制的疼痛。外科治疗包括减压术、清创术和融合术—在外科治疗中使用金属植入物通常伴随着疾病进一步扩散风险。但是，研究表明，后路椎弓根螺钉置入可获得满意的临床效果，包括恢复脊柱对位对线、矫正脊柱不稳、预防脊柱畸形以及控制感染。另一方面，Matsukawa报道了一个类似腰椎峡部裂的模型，以表明在存在腰椎峡部断裂的情况下，CPS比CBTPS更适合固定。在≥70岁的患者中，最近端CBTPS侵犯颅小关节的风险增加，其中有≥10%的脊椎滑脱，并且相邻小关节退化严重。严重退行性改变、骨质疏松和前柱稳定性不足时，CBTPS可能会变得复杂。

CBTPS与CPS的轨迹不同。CBTPS的最大特征是从椎弓根尾内侧向头外侧发散插入。由于CBTPS的螺钉钉道来自小关节内侧，可减少切口和肌肉分离，从而完成螺钉置入。一种相对微创的手术可能会减少软组织剥离或术中损伤，并促进术后早期恢复。在前路手术中，对感染组织进行彻底的清创，包括对后环进行部分切除，以清除坏死组织，以便从前硬膜外腔引流。持续大量冲洗可以冲洗掉组织碎片，稀释软组织上的细菌浓度。前路病灶通过支撑植入物机械重建，通过后路内固定融合术恢复椎体稳定性。虽然单节段腰椎间盘炎可以通过单纯前路融合术治疗，但术后并发症的发生率，即骨不连、下沉、植入物脱位或节段性后凸，在加用后路固定的情况下更加一致，效果更佳。

持续抗感染治疗直至血清CRP水平恢复正常。虽然文献建议对化脓性腰椎间盘炎使用抗生素6-12周，但在此研究方案中，ⅰ组和ⅱ组的CRP恢复正常的随访时间分别为4.80±2.09和1.55±0.55个月。抗生素使用时间>12周的复发率(3.9%)低于4-8周的复发率。感染情况可通过血清CRP恢复正常进行评估，这可能受到个体年龄、免疫能力、合并症和感染程度的影响。在组内分析中，术后畸形角度明显增加，末次随访时畸形角度明显减小。ⅰ组末次随访时畸形角度较术前显著改善(p<0.05)。研究结果表明，在前路支撑植骨和后路结构稳定支撑下，术后节段性腰椎前凸的自然进程随着骨融合或重塑而发生下沉。终板破坏的严重程度和是否存在终板损伤将影响下沉的量和程度。恰当的病灶清除、前路重建和稳定的内固定融合是治疗化脓性腰椎间盘炎的主要手段。

CBTPS技术可以较早地消除感染，可能与以下优势有关: (1) CBTPS位于椎体后1/2-1/3的高密度骨区，与前路支撑植骨不接触，从而减少了感染接触机会。感染螺钉接触可能会导致延迟愈合或削弱机械稳定性；(2)另一个可能的优势是通过相对最小化的软组织解剖，将感染扩散(通常是小关节)降至最低。

本研究表明，在化脓性腰椎间盘炎中，使用CBTPS和CPS进行节段后部稳定的临床结果是相当的。CBTPS在相对轻度受累患者中的临床作用建议在更大的队列中进一步研究。