↓ 神经外科专题丨160

全世界每年有150万人死于结核病，使其成为感染死亡的主要原因。德国国家卫生研究所(RKI)报告的结核病发病率较低，为5.6/10万，2019年德国共有4791例新发感染病例，但结核病在其他国家仍然是一个突出的健康问题。大多数结核病感染发生在东南亚、非洲和西太平洋地区。印度报告的结核病新病例总数最高，仅2018年就有215万新发病例。约5%的肺外结核患者中脊柱受累。在发达国家，脊柱结核很少见，多发生在来自流行国家的移民中。椎间隙/邻近椎体破坏合并进行性后凸畸形被称为Pott病。脊柱结核也可表现为椎旁“冷脓肿”。较少见的临床表现包括椎体后弓的病变。典型症状包括背痛(61%)、神经功能缺损(23-76%)和脊柱畸形。临床上该病进展缓慢，从首次症状到确诊平均潜伏期为4-11个月。脊柱结核在发达国家是罕见的，因此可能被误认为恶性肿瘤，特别是在缺乏其他临床或影像学表现的情况下。

一名39岁来自南印度的男性患者，在德国居住2年，因颈胸痛、进行性行走不稳，伴腹部和下肢紧绷感、排尿困难10天入院。理疗未能缓解症状。无明显发热、体重减轻或盗汗。神经系统检查提示Th10以下感觉减退，站立步态共济失调。超声检查示残余尿量400mL。颅神经和运动功能及肌肉反射正常。巴宾斯基征和脑膜刺激征（-）。CT扫描显示Th2脊柱后弓溶骨性破坏。

磁共振成像（MRI）显示Th2椎弓存在明显强化的占位，伴中央坏死，左侧神经孔Th2/Th3浸润，脊髓背侧受压。根据影像特点，初步考虑脊柱转移或淋巴瘤。患者神经功能缺损进行性加重，MRI显示囊膜受到巨大压迫，因此立即进行了手术减压。切除Th2/Th3背侧椎板后，切除硬脊膜外肿瘤。未发现脊柱不稳迹象，未行脊柱融合。术后神经检查显示下肢肌力和感觉功能完全恢复，共济失调改善。胸部感觉减退有所改善。

术后MRI显示硬膜囊充分减压。组织病理学检查显示肉芽肿性炎症，伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润，未见细菌或真菌感染，排除了肿瘤（如淋巴瘤或转移瘤）。最初的组织学鉴别诊断是感染性疾病和组织细胞增生，特别是Rosai-Dorfman 病(Rosai-Dorfman disease,RDD) ，又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)，是一种少见的良性组织细胞增生性疾病。由于20-40%的脊柱结核患者常合并其他部位表现，其他肉芽肿性疾病如组织细胞增多症也不除外，需要进一步鉴别诊断。组织病理活检再次显示肉芽肿性炎症，提示结核。Quantiferon试验显示结核特异性T淋巴细胞。痰液诊断为分枝杆菌阴性。胸部X光或CT扫描未发现肺结核特异性浸润。使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇进行治疗。淋巴结活检的抗生素敏感性测试显示对所有四种标准抗生素均敏感。术后3个月随访，患者对药物耐受性良好，无副作用。神经系统评估未见异常。随访MRI显示脊柱结核无持续或复发迹象。

图1（a）颈椎和胸椎的T1矢状位MRI显示脊柱占位（箭头）。（b） 轴位T2 MRI和（c）Th2 CT显示椎板骨质破坏（箭头）。

图2. 脊柱病变的组织病理学显示淋巴细胞浸润（黑色箭头）和巨噬细胞丰富的区域（黑色星号）。

结核性脊柱炎通常累及椎体前部，并沿前韧带传播至相邻椎骨。70%以上的病例可形成椎旁脓肿。潜伏期数月后，会导致椎体破坏。结核性脊柱炎通常在症状开始后，缓慢进展，几周才被确诊。由于脊柱结核缺乏与其他感染或肿瘤区分的MRI特异性表现，因此难以鉴别。在此病例中，对椎弓的影响甚至比椎体内的表现更为罕见。诊断Tb的金标准是细胞培养。在此病例中，Ziehl–Neelsen染色可能由于细菌密度低而呈阴性，但通过聚合酶链反应（PCR）进行了确诊。最初的影像学检查结果缺乏结核的特征性表现。在本例中，提示脊柱结核的唯一因素是患者的年龄和流行病学（来自结核流行国家）。

根据最新版本的世卫组织指南，所有结核患者都必须进行抗结核治疗。虽然化疗是治疗的基石，但当患者在化疗开始后出现偏瘫或神经功能恶化时，建议进行手术；畸形和剧烈疼痛是手术的其他适应症。椎体间融合的必要性取决于是否存在椎体稳定性下降和骨质破坏的程度。该病例由于病变仅限于椎弓，没有任何不稳定的迹象，但脊髓背侧严重压迫导致进行性神经症状，仅进行了减压手术。

此外，组织活检对于阐明潜在的病理机制是必要的。根据世界卫生组织2019年全球结核报告，2018年印度估计有13万人患有耐药性结核。随着多耐结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）的增加，微生物学检查，包括抗微生物敏感性测试，对于有效的抗生素治疗至关重要。因此，必须通过开放手术、活检、其他感染部位的培养或痰培养来明确诊断。

此个案报道报告了一例脊柱结核病例，其在椎弓罕见、不寻常的表现类似于恶性肿瘤。脊柱结核的诊断需考虑患者的流行病学，是否来自结核流行国家。多学科诊断方法有助于进行抗菌药物敏感性测试，以尽快开始抗结核治疗。