↓ 消化病学专题丨32

背景：结直肠病变冷切除术因其安全性和有效性而被广泛应用；然而，添加黏膜下注射是否能提高疗效和安全性仍不确定。我们旨在比较冷内镜黏膜切除术（C-EMR）和冷圈套息肉切除术（CSP）对结直肠病变的疗效。

方法：我们对来自PubMed、Cochrane Library和Embase的随机对照试验（RCT）进行系统回顾。主要结果是完全切除。次要结果是手术时间、整块切除和不良事件（AE）。根据息肉的大小和形态进行预先确定的亚组分析。随机效应模型用于计算二分变量和连续变量的合并风险比（RR）和平均差异，相应的95%CIs。异质性使用Cochran Q检验和I²统计进行评估。

结果：纳入7个随机对照试验，共1556例患者，共分析了2287个息肉。C-EMR和CSP在完全切除（RR 1.02,95%CI 0.98-1.07）、整块切除（RR 1.08,95%CI 0.82-1.41）和AEs（RR 0.74,95%CI 0.41-1.32）方面的风险比相似。C-EMR的手术时间更长（平均差异42.1秒，95%CI 14.5-69.7秒）。在分层亚组分析中，C-EMR和CSP在<10 mm或≥10 mm的息肉中进行完全切除的风险没有统计学差异，或者在两组非带蒂息肉中进行完全切除、整块切除和AEs的风险没有统计学差异。

结论：这项荟萃分析的结果表明，C-EMR与CSP具有相似的疗效和安全性，但显着增加了手术时间。

介绍

内镜下切除腺瘤性息肉可降低结直肠癌（CRC）的发病率并预防CRC相关死亡率。已经提出了多种干预措施来改善完全切除并降低内镜下结直肠息肉切除相关不良事件的发生率。

冷圈套息肉切除术（CSP）因其安全性、有效性和较低的成本，已被用作切除<10 mm的无蒂结直肠息肉的首选方法(图1a) ；然而，CSP的完全组织学切除率差异很大（44%-96%）。对于切除10-19mm大小的无蒂息肉，目前的指南推荐热圈套息肉切除术（HSP），伴或不伴粘膜下注射。对于有蒂的息肉，HSP也是推荐的一线方式。

图1. 内镜图像：a冷圈套息肉切除术；b冷内镜黏膜切除术，黏膜下注射含有肾上腺素和亚甲蓝的盐水溶液。

内镜黏膜切除术（EMR）包括粘膜下注射给定的溶液，以将病变从肌肉层抬起，降低热透壁损伤的风险。最近的一些研究报告称，在CSP中加入粘膜下注射，称为冷内镜黏膜切除术（C-EMR），可能是有用的，并且体现了标准冷圈套技术的价值（图1b）。然而，比较CSP和C-EMR的数据仍然很少。

本系统回顾和荟萃分析的目的是比较完全切除、整块切除和AEs的比率，以及CSP和C-EMR切除结直肠病变的手术时间，仅分析随机对照试验（RCT）。根据病变的大小及其形态进行预先确定的亚组分析。

方法

研究结果和分组分析

主要结果为病灶完全切除。次要结果包括手术时间、整块切除和AEs。根据病灶大小（<10 mm和≥10 mm）和形态学（有蒂和无蒂）进行预先分组分析。

资格标准

我们根据以下纳入标准选择研究：（i）随机对照试验；（ii）比较C-EMR和CSP；（iii）在接受结肠镜检查的成年患者中切除结直肠病变；和（iv）报告至少一个结果。仅包括作为原创全文发表的研究，同行评议的文章。社论、信件、评论、系统评论和荟萃分析被排除在外。

搜索策略

我们搜索了PubMed、Embase和Cochrane数据库，以确定符合纳入标准的研究，这些研究发表至2023年6月1日。两名审稿人（P. A.E.S.和S.B.）进行了搜索，将结果导入Zotero 6.0，并对研究进行了分类。在排除了明显与临床问题无关的重复和标题/摘要后，根据对全文文章的审查评估了剩余每项研究的资格。我们还从纳入的随机对照试验的参考文献以及以前的系统综述和荟萃分析中搜索了任何其他研究。分歧由第三个作者（G.C.M.）解决。

数据抽取

两位作者（P. A.E.S.和S.B.）将数据提取成标准化格式，包括研究特征（第一作者、发表年份）；研究人群（患者数量、年龄、性别）；息肉特征（数量、大小、位置和形态）；完全切除率；整块切除率；不良事件率；和手术时间。

数据分析和报告

系统审查和荟萃分析是根据Cochrane协作手册设计和报告的，用于系统审查和荟萃分析的干预措施和首选报告项目（PRISMA）声明指南。我们计算了二分结果的风险比（RR）和95%CI，以及连续结果的均值差异和95%CI。RR或均值差异的汇总估计值使用随机效应模型计算，其中考虑了研究内和研究间的变化。并非所有研究都提供了样本的均值和SD。在这种情况下，数据是根据样本报告的中位数和范围计算的。

使用Cochran's Q检验和I²统计数据评估研究间异质性；P值<0.10和I²>25%被认为对异质性具有显著性。对于每个终端，使用DerSimonia和Laird随机效应模型。我们还进行了敏感性分析，将每个单独的研究从结果评估中删除。使用Review Manager 5.4和OpenMeta软件进行统计分析。

结果

文献检索产生了2552个结果，如图2所示，在研究后，我们纳入了7项研究，有1556名患者和2287个息肉。使用C-EMR共切除1176个（51.4%）病灶，使用CSP共切除1111个（48.5%）病灶。

图2. 研究筛选和选择的PRISMA流程图。

6项研究报告了完全切除率，包括2026个息肉。C-EMR组的合并估计率为89.4%（95%CI 83.5%-95.4%），CSP组为88.4%（95%CI 82.1%-94.6%）。C-EMR和CSP技术完全切除的风险相似（RR 1.02,95%CI 0.98-1.05；I²=72%）。排除每个个体研究和重新计算结果后，留一敏感性分析证实C-EMR和CSP在完全切除率的结果上没有显著差异。此外，在排除Li等人之后。 研究间异质性大幅下降，同时仍然保持组的相似风险（RR 1.00,95%CI 0.98-1.02；I²=8%）。

6项研究报告了手术时间，包括2073个息肉。C-EMR组的平均手术时间为128.5秒（95%CI 86.6-170.3秒），CSP组为85.6秒（95%CI 38.8-132.3秒）。C-EMR的手术时间比CSP长（平均差异42.1秒，95%CI 14.5-69.7秒；I²=97%）。在留一分析中，随着每个单独研究的移除，C-EMR组的手术时间仍然更长。没有一项研究是这一结果高度异质性的唯一原因。

讨论

在对7个随机对照试验的系统回顾和荟萃分析中，我们比较了C-EMR和CSP切除结直肠息肉的效果。主要发现如下。（i）C-EMR和CSP技术在完全切除的可能性方面没有显著差异，包括根据息肉大小和形态进行的分层分析。（ii）两组之间整体切除或AEs的风险没有显著差异，即使根据息肉形态学进行的分层分析也是如此。（iii）C-EMR与统计学上显着的较长手术时间相关，即使考虑根据息肉的无蒂形态学进行的分层分析也是如此。

C-EMR理论上可以为内镜切除术带来更多的安全性，并通过它提供的粘膜下抬高防止穿孔。但是我们的系列显示对照组只发生一次穿孔（1111例CSP手术），这引起了人们对是否需要进行常规C-EMR来预防这种不常见反应。重要的是，两组中主要的AEs都不常见。

我们的研究有几个优势，主要是纳入研究的随机性质，这些优势不受观察数据中存在的混淆因素的风险。此外，荟萃分析中包含的息肉总数很大（2287个息肉），我们使用了荟萃分析方案中预先规定的严格方法。

这一系统评价也有几个局限性。首先，由于缺乏个体患者水平的数据，我们无法按病变特征（包括位置（近端、远端、直肠）和组织学）对所有结果进行分层。其次，我们发现某些结果存在中到高水平的异质性，这可能与之前讨论的患者和息肉特征的差异有关。此外，正如最近发表的一篇文章所强调的那样，大多数中心可能存在镜间表现的变异性，包括那些有权威专家的中心。重要的是，尽管存在异质性，我们的结果在大多数结果的留一敏感性分析上是一致的，但AE除外，如前所述。最后，应该注意的是，分析来自同一患者的多个息肉可能会导致统计依赖性。

收获

C-EMR与CSP具有相似的疗效和安全性，但显著增加了手术时间。