摘要

脸部焕新近些年成为美容医生做得最多的手术，大量的相关手术文献充斥着各个期刊。医生在保障患者脸部安全的前提下，追求面部自然和持久的焕新效果。但脸部是人体最复杂的部分之一，越来越多的研究揭示了面部不同结构相互作用的复杂性。本文综述了目前国际上对人体面部解剖的认识，并试图阐明骨、韧带、肌肉和脂肪，在衰老过程中的形态学变化及其在焕活过程中的作用。

首先，我们通常将面部分为5层，如同头皮“SCALP”这个单词，我们可以将其理解为5层组织的首字母缩写：第一层：S=skin=皮肤；第二层： C=connective tissue=结缔组织；第三层： A=aponeurosis=腱膜；第四层： L=loose connective tissue=疏松结缔组织；第五层： P=periosteum=骨膜=深筋膜。以下，会对这5层分别简要介绍。

第一层：Skin，皮肤：脸部不同部位的皮肤的色素沉着、薄厚程度以及皮下组织均不同。值得注意的是，眼轮匝肌和眼内眦部位的皮肤薄（图2），而且与皮下丰富的肌肉连接紧密，所以肉眼看显出些蓝色；而颊部的皮肤与皮下厚厚一层脂肪相连接，与肌肉松散连接，可能是面部表情可以变化的原因；口腔周围的皮肤直接与肌肉连接，两者之间没有明显的皮下脂肪和腱膜。

图2. 眼眶周围皮肤以及皮下组织图

MeSF: 内侧浅表脂肪；OOM: 眼轮匝肌；NF: 鼻唇脂肪

 黑色箭头表示：眼轮匝肌上覆盖的皮肤

 白色箭头表示：鼻唇皮肤下的脂肪组织

第二层：Connective tissue，结缔组织：脸部不同部位的皮下脂肪层的厚度不同，而皮下的纤维间隔和脂肪组织的大小、薄厚等也因人种或者个体而不同。皮下脂肪的厚度与机体脂肪含量相关，并且以肌腱膜层（第三层）与深层脂肪分离。（图3）眼眶几乎不存在皮下脂肪组织；口周的皮下脂肪与骨骼肌、弹性胶原纤维混合，从而使嘴唇和口可以精确运动。

第三层：Musculoaponeurotic，肌腱膜：在脸部的5层组织中，第三层肌腱膜是最为重要的，肌腱膜可缩短、重塑和变形，是外科整容手术的基础。在面部，此层可以延伸为浅表肌肉腱膜系统(SMAS)。脸部和头部不同部位的肌腱膜不同：在鼻子和眶周区域的SMAS包含眼轮匝肌；颞部的SMAS延伸为颞浅筋膜，颞浅动脉的前、后支走行于其中；而且大多数的表情肌的肌肉缺乏包膜筋膜，即肌腱外膜。所以临床实践中，脸部肌腱膜这一层要特别注意。

第四层：Loose Connective Tissue，疏松结缔组织：脸部的疏松结缔组织包括深部脂肪和脂肪间隔，这些脂肪由第三层SMAS分隔。这深部的脂肪细胞与第二层皮下脂肪细胞不同。深部脂肪被组织分隔，这些隔间中走行着面神经、动脉和静脉的分支。这些深层分隔的脂肪组织很早之前就被人们假设存在，但直到近些年才被证实，并且还有部分未知的组织仍需研究。

第五层：Periosteum，骨膜：脸部的骨膜被认为是单独的结构，而不是像其他部位的骨膜被认为是骨头的一部分。目前这一部分主要研究的是脸部骨膜的连续性，其研究结果将有助于重新认识面部解剖学。

面部骨骼变化：

面部骨骼被视作脸部软组织附着的结构架，同时也是脸部焕活手术的基础。目前的观点是面部的骨骼随着年龄增长一直在变化，并且影响着面部的表情：①眼眶横移②眉间突出③眉弓扩张④颊部横向纵向扩张⑤鼻子变长、变宽、变高⑥下巴拉长导致咬合部变长。基于这些变化，Lambros提出随着年龄增长，头颅会慢慢向顺时针方向转动（解剖位方向）的假设。最近一项在高加索人群中的研究显示，高加索人群的眼眶角、上颌角、梨形角的角度随年龄增大而减小退化；而在亚洲的一项研究也得出了相似的结论，相比高加索人，亚洲人眶角和上颌角的变化较小，梨形角的变化更显著。面部骨骼的变化不仅造成整体面部形状的变化，而且还影响韧带的起点位置和脂肪间隔的位置。具体变化如图4。

面部韧带变化：

目前发现了不少韧带，颧韧带已被证明是目前生物力学上最僵硬的。面部的韧带主要由胶原、蛋白多糖、葡萄糖胺聚糖(GAG)和水组成。据一些专家推断，韧带不会因年龄增长而发生变化。但是随着骨头的变化和韧带间润滑液的变化，韧带的起点和机械功能会因老化而改变（图4）。

面部肌肉改变：

肌肉会因年龄的增长而萎缩，其细胞质量和功能会渐渐丧失，这一过程称为肌萎缩。肌肉长度随着年龄的增长而增长，肌肉张力增加，运动幅度减小，肌肉在休息位时即接近最大收缩程度。而这些变化在临床上表现为面部肌肉的紧绷，表情肌肉的运动幅度减小、痉挛，导致脂肪转移和皮肤皱褶形成皱纹。所以，近些年研究的重点在于通过肌肉活动训练来恢复肌肉活力，可惜效果甚微（图4）。

面部脂肪改变：

面部脂肪可以被肌腱膜分为浅层和深层脂肪。浅表和深层脂肪都被分隔成脂肪室，脂肪室间隔由筋膜、韧带或肌肉包围。深层脂肪由较小的脂肪细胞和不同形态的脂肪细胞组成。由于面部骨骼的老化、韧带疲劳、皮肤松弛、肌肉生理改变和重力等等原因，皮下脂肪失去了稳定性，所以脂肪有下移的趋势。当脂肪不能向深处转移时，便会往浅层上移，如鼻唇沟上有脂肪堆积。

总结

近些年，随着大众对医疗的要求越来越高，医疗整形美容行业也得到了不断发展。其中，面部的焕新美容成为最受关注的手术。美容整形医生需要在保障安全的状态下，根据每个人不同的面部结构特点，制定最合适的手术方案。本文简要地介绍了面部的五层基本结构，并一层层地分析衰老带来的变化，由解剖结构上的生理病理变化到引起的临床表现。其中，最重要的是第三层结构——肌腱膜，因其独特的生理特性、黏弹性，很多手术的操作重点都是在这一层。虽然现在还有部分结构未被清晰地认知，但相信未来会有很大的发展空间。同时我们也不要忘记，年龄的增长是人必须经历的自然过程，不可逆转。也许我们可以延缓衰老，通过医学手段使人显得年轻，但也不可能青春永驻。所以，我们更要学会的是正视衰老，在发展医疗美容科技的同时，自身也得到升华。