↓ 消化病学专题丨31

背景：无蒂锯齿状病变（SSLs）主要是右侧结肠的病变，与结直肠癌相关；然而，他们在年轻人中的患病率和危险因素尚不清楚。

方法：这项回顾性研究纳入了接受结肠镜检查的个体。主要结果是年轻（<50岁）和年长（≥50岁）年龄组的SSL患病率，而次要结果包括临床显著的锯齿状息肉（CSSPs）。采用多变量逻辑回归确定预测因素。

结果：在9854名符合条件的个体中，4712人（47.8%）被归入年轻年龄组。年轻年龄组的个体与老年组相比，腺瘤（22.6%对46.2%；P<0.001）和右侧腺瘤（11.2%对27.2%；P<0.001）的患病率较低。然而，两组都表现出类似的SSL患病率（7.2%对6.5%；P=0.16）和CSSP（10.3%对10.3%；P=0.96）。多变量分析显示，年龄40-49岁（比值比[OR] 1.81,95%CI 1.01-3.23）、更长的退镜时间（OR 1.17,95%CI 1.14-1.20，每分钟增量）和内镜医生表现（OR 3.35,95%CI 2.44-4.58）是年轻年龄组SSL检测的独立预测因素。内镜医生与腺瘤和SSL检出率之间没有观察到显著相关性。

结论：SSL在年轻个体中并不少见。此外，努力和专业知识在SSL检测中至关重要。未来的研究应探索SSL在年轻个体中的临床意义。

介绍

结直肠癌（CRC）在发达国家一直是高发的恶性肿瘤。大多数CRC病例起源于腺瘤息肉；然而，近10%-15%的CRC病例有不同的起源，源于一种独特的癌前病变，称为无蒂锯齿状病变。与传统腺瘤不同，SSL倾向于位于右侧结肠，表现出扁平和模糊的外观，并且经常被粘液覆盖（图1）。这些特征对通过当前筛查工具构成挑战，导致筛查失败。此外，SSL检测不足与随后CRC的发展有关。

图1. 肝曲处大的无蒂锯齿状病变的内镜图像显示：a白光成像，粘液覆盖的厚褶皱；b窄带成像，表面有花边血管；c靛蓝胭脂染色内镜检查，整个病变的边界清晰可见。

方法

研究设计

该研究包括年龄≥20岁且接受完全结肠镜检查的个体。门诊就诊的个体大多有症状，有指征接受结肠镜检查，粪便/肿瘤标志物检测结果异常。此外，自费接受健康检查或遵守国家劳动法要求的无症状个体也被包括在内。排除标准如下：（i）由于先前结肠镜检查而重复的病例；（ii）肠道准备不足；（iii）住院史或急诊室就诊时结肠镜检查的一部分；（iv）盲肠插管或乙状结肠镜检查不成功；（v）怀疑或确认患有炎症性肠病。值得注意的是，之前在其他医院接受过结肠镜检查的个体，经其电子病历或图表审查确认，也被排除在外。    符合条件的个人随后被分为两组：较年轻的年龄组（20-49岁）和较年长的年龄组（>50岁）。

结肠镜检查程序和组织学评估

本研究中的所有结肠镜检查均由经验丰富的内镜医生进行，他们每年进行>500次结肠镜检查，诊断或治疗≥300次。使用EvisLucera CV-290结肠镜（日本东京奥林巴斯医疗系统公司）。患者接受肠道准备方案，包括分剂量磷酸钠、皮硫酸钠/柠檬酸镁或聚乙二醇溶液。在检查过程中，内镜医生自行决定是否进行活检、息肉切除或内镜黏膜切除以治疗结直肠肿瘤。对于难以治疗的息肉，在结肠镜检查后6个月内进行后续的内镜或手术切除。

结果评估

这项研究的主要结果是SSL患病率。次要结果是SSL与细胞学异常增生的患病率、临床显著的锯齿状息肉（CSSPs）和右侧HPPs的检出率。CSSPs被定义为以下组合：（i）SSL；（ii）传统锯齿状腺瘤；和（iii）左侧结肠中HPP≥1 cm或右侧结肠中HPP≥0.5 cm。其他辅助结果包括腺瘤、晚期腺瘤和CRC的患病率。晚期腺瘤的特征是息肉符合以下标准之一：（i）高度异常增生、原位癌或粘膜内癌；（ii）尺寸≥1 cm；或（iii）包含>25%的绒毛成分。右侧结肠是指盲肠、升结肠和横结肠。

记录各种基线和内镜特征，包括年龄、性别、静脉麻醉使用、退镜时间、肠道准备状态和任何CRC家族史，用于预测因素分析。充分的肠道准备根据Aronchick量表被定义为优秀或良好。

统计分析

在本研究中，连续变量使用t检验进行比较，并以平均值（SD）表示。类别变量使用卡方检验进行比较，并以频率（百分比）表示。P<0.05表示统计学意义。为了比较主要结果，计算优势比（ORs）及其相应的95%CIs。所有统计分析均使用SPSS 22.0版。

为了评估年轻年龄组SSL的预测因子，我们考虑了几个变量，包括年龄、性别、任何CRC家族史、症状的存在（腹痛、肠道习惯改变或便血）、粪便免疫化学试验阳性的比例、静脉麻醉的使用、结肠镜撤除时间和相关肿瘤的存在。单变量分析中的重要变量使用enter方法包含在多变量二元逻辑回归模型中。随后，使用来自老年组的数据对重要变量进行验证和敏感性分析。

图2. 本研究参与者纳入和排除流程图。

结果

在我们的分析中，我们调查了年轻个体在结肠镜检查中SSL存在的相关性。患有SSL的年轻个体往往年龄较大（41.6[SD 5.2]vs.39.6[SD 6.4]岁；P<0.001），男性（55.1%vs.48.0%；P=0.003），并且平均（SD）撤镜时间较长（10.6[4.3]vs.7[3.3]分钟；P<0.001）。他们也更有可能无症状（72.7%vs.56.7%；P<0.001），并且在健康检查期间接受过结肠镜检查（61.0%vs.46.5%；P<0.001）。因为后两个变量似乎高度相关我们最终将年龄、性别、停药时间和内镜师表现纳入多变量分析。

我们分析了在健康检查中检测到SSL的个体的数据；在这一亚组中，患有SSL的年轻个体的平均年龄略高（41.4[5.2]比39.5[6.4]岁；P<0.001）。他们也更有可能肥胖（24.5%比17.7%；P=0.02）、患有代谢综合征（16.8%比11.9%；P<0.001）和糖尿病（7.2%比2.8%；P<0.001）。此外，吸烟22.1%vs.15.4%；P=0.01）在SSL患者中更为普遍，并且他们的平均（SD）结肠镜退出时间更长（9.7[3.5]vs.7[2.8]分钟；P<0.001）；然而，多变量逻辑回归显示只有结肠镜退出时间是一个重要因素。

讨论

目前，建议的CRC筛查起始年龄定为45岁，以应对早发CRC发病率的增加，早发CRC发生在50岁之前。虽然SSL不太可能与早发CRC相关，但鉴于SSL存在时间长，对SSL的有效筛查会促进癌症预防。

这项研究使用高检出率队列探讨了SSL在年轻成年人中的患病率。研究结果强调，SSL患病率在50岁以下的个体中不可忽视。此外，到40岁时，患病率与在老年人中观察到的患病率相当。只有少数研究探讨了年龄和SSL在年轻人中的关联。

总之，我们的研究表明，SSL在年轻人中并不少见，从40岁开始患病率显著增加。结肠镜检查和内镜专家专业知识期间更长的停药时间似乎与SSL检测的改进有关。需要进一步研究来评估SSL在年轻人中的临床意义及其对未来筛查实践的潜在影响。

收获

延长退镜时间和使用染色内镜可增加锯齿状病变的检出率，然而高质量肠道准备、使用高清或NBI内镜、提前应用解痉药、应用广角内镜、翻转镜身等并不能增加近端结肠锯齿状病变的检出率。

总之，目前与预防传统腺瘤进展至CRC相比，结肠镜在预防锯齿状病变进展至CRC的有效性较低。然而对于锯齿状病变，其他方法的筛查效果更不如结肠镜，故通过增加对锯齿状病变重要性和外观形态的认识或可有助于进一步提高其检出率。