↓ 神经外科专题丨148

硬脊膜漏是退行性腰椎手术的常见并发症，既往研究报道的发生率高达17.4%，尤其是在腰椎翻修手术中。术中发现硬脊膜撕裂需直接缝合；也可以使用肌肉补片修补。但是尽管进行了修复，术后仍可能发生脑脊液漏。Epstein等认为缝合针孔可能在高压下转变成更大的缺损。持续的脑脊液漏可能引起脑膜炎和硬膜下血肿等严重问题。术后脑脊液漏的传统治疗方法是手术部位探查和硬膜修补。文献报道的脑脊液漏的治疗策略包括卧床休息、俯卧位、腰大池引流、延长硬膜下引流时间、水密缝合、硬膜外血贴治疗等。Juárez-Adame等人报道了使用乙酰唑胺治疗放置腰椎外引流后出现脑脊液漏的病例。乙酰唑胺通过减少脑脊液生成来降低硬膜内压力，可能有助于硬膜撕裂的愈合。本研究旨在评估使用乙酰唑胺、短时间卧床和筋膜下无负压引流，硬膜意外撕裂导致持续性脑脊液漏的发生率。

表1. 纳入患者的合并症

表2. 纳入患者术前诊断

腰椎术后脑脊液漏仍然是一个严重的问题。本研究调查了退行性腰椎手术中使用乙酰唑胺、短时间卧床和筋膜下无负压引流后，硬膜撕裂导致持续性脑脊液漏的发生率。本研究中首次手术后至少6个月内，所有患者均未发生持续性脑脊液漏或积液。此外，不需要采取其他治疗措施。

存在硬脑膜撕裂的情况下使用引流管存在争议，一些研究不建议放置引流管，担心导致持续性脑脊液漏。筋膜下无负压引流有助于伤口无张力愈合。引流管留置时间最长为5天。无负压引流未导致切口感染或瘘管形成。同样，Tosun等研究发现筋膜下引流不会加重硬膜撕裂的风险。

Hughes等发现术后卧床和单纯筋膜下引流是治疗术后脊髓液漏的合适措施；并且建议将Jackson-Pratt引流延长10-17天，以治疗脑脊液漏。引流时间的延长可能导致瘘管并可能增加感染的几率。同样，Khan等报道，仅通过卧床和筋膜下引流治疗术后脑脊液漏的成功率为98.2%。在本研究中，为了不增加修补硬脑膜后的脑脊液漏，保持筋膜下无负压引流。此外，无负压引流可以使术后出血最少，从而产生硬膜外血贴作用，可能会促进硬膜愈合。硬膜外自体血进入腰或胸段硬膜外间隙，向上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口。

Hove等开展的临床试验发现，乙酰唑胺在剂量高达4 g/d时似乎具有可接受的安全性。Mammadkhanli等使用乙酰唑胺250mg tid，卧床和筋膜下引流治疗术后脊髓脑脊液漏，脑脊液漏在6-9天内停止。在本描述性研究中，患者对1.5 g/d乙酰唑胺的耐受性良好，同时短时间卧床 (72小时)和无负压引流(最多5天)，未发生持续性脑脊液漏。一项前瞻性安慰剂对照研究有利于评估乙酰唑胺本身治疗脑脊液漏的疗效。在Ain Shams大学医院，乙酰唑胺治疗特发性颅内高压的典型处方剂量为1.5 g/d。硬脑膜撕裂的部位、大小、是否存在粘连、修复技术等均可能影响修复质量。在本研究中，尽管之前的研究结果存在差异，但在遵循上述术后管理方法的情况下，可防止持续性脊髓液漏。

在这项研究中，患者对乙酰唑胺(1.5 g/d，持续7天)的耐受性良好，同时短暂卧床 (72小时)和筋膜下引流(最长5天)，所有患者均未发生持续性脑脊液漏。一项前瞻性对照研究有利于评估乙酰唑胺本身治疗脑脊液漏的疗效。