↓ 神经外科专题丨147

创伤性脊髓损伤(Traumatic spinal cord injury, TSCI)是一种灾难性事件，对生活质量产生巨大影响，尤其是年轻人。可引起感觉和运动功能障碍，进而影响患者的独立生活能力。这促使临床和基础研究人员制定有效的TSCI治疗策略。尽管及时的诊断和治疗降低了TSCI的病死率，但患者神经功能的长期恢复和生活质量的改善仍不容乐观。本文总结了TSCI原发性和继发性脊髓损伤的病理生理机制，分析了TSCI早期手术治疗的现状。

图1：创伤性脊髓损伤(TSCI)后脊髓受压恶性循环机制

SCI的过程包括原发性和继发性损伤。弯曲、拉伸、轴向负荷和旋转、脊柱骨折、软组织韧性等造成的压力对脊髓造成原发性创伤，构成TSCI的初始阶段。初始机械损伤立即破坏正常的神经细胞，导致不可逆的功能丧失，启动级联继发性脊髓损伤。少部分患者出现神经源性休克，表现为交感神经受抑制导致血管张力和外周阻力降低、心动过缓、外周血管舒张、低血压伴其他临床症状。原发性和随后继发性脊髓损伤的程度与机械力传递到脊髓的能量成正比。高冲击创伤导致脊柱骨折脱位，常伴有完全性脊髓损伤，可通过手术治疗，促进低能量创伤导致的部分TSCI神经纤维再生，脊髓解剖完整性常保留，神经功能缺损不完全，但临床有效的神经保护治疗策略仍在探索中。

继发性脊髓损伤包括微血管灌注改变、自由基生成、脂质过氧化、离子稳态失调导致的坏死性和凋亡性细胞死亡，进一步加重脊髓水肿后的局部“脊髓筋膜室综合征”，最终导致神经细胞凋亡的病理生理过程。缺血引起了阳离子稳态的紊乱和细胞氧化损伤，是继发性损伤级联的关键触发因素。同时，骨骼、椎间盘或硬膜外血凝块对脊髓的持续压迫也可能加剧局部缺血。降低脊髓压力有利于受损区域血供的恢复，从而抑制继发性缺血的发生。在脊髓压迫动物模型中进行神经诱发电位检测的研究表明，长期脊髓压迫会加重脊髓病理改变，进一步恶化神经功能，证明持续机械压迫是继发性损伤过程中的关键因素。TSCI后降低椎管内压力(ISP)以维持嵌压和邻近脊髓组织的血流灌注和氧合，最大限度地减少继发性损伤越来越受到重视。Werndle等在对18例TSCI患者进行脊柱稳定或减压时，在硬脊膜下测量ISP，进一步证明TSCI患者的ISP值明显增加。TSCI后早期参考ISP值有助于提供最佳的内科和外科治疗。临床研究表明，TSCI术后72小时内硬膜内放置压力探头是合适的，ISP监测1周是安全的。此外，ISP监测有助于手术减压效果的评估。对TSCI患者进行减压手术以降低ISP至关重要。

防止TSCI患者神经功能进一步恶化是恢复脊柱稳定性和脊髓减压的临床策略。但手术时机仍存在争议。大多数观点认为，早期减压或保守治疗可降低继发性损伤，从而保留有风险的脊髓组织，并显著缩短住院时间。TSCI早期手术干预有一定的理论依据。Badhiwala etal提出"时间就是脊柱"，强调TSCI后存在一个关键的时间窗。如果在时间窗内解除脊髓压迫，可减轻继发性损伤的病理生理过程，可改善预后。这也表明，原发性损伤的严重程度在TSCI后的手术时机中起着重要作用。

相反，创伤后早期手术可能会加速损伤的进展，导致更严重的损伤。Jones等对TSCI动物模型损伤前和减压后的脊髓、硬膜和蛛网膜下腔的体积进行了量化，发现早期减压可能导致脊髓肿胀和变形，导致蛛网膜下腔阻塞，其结果取决于初始损伤的严重程度。这些结果部分解释了一些患者早期减压后效果不佳的原因，并且在选择手术时机时应注意脊髓的形态变化。一些临床研究尚未得出早期手术干预优于晚期的结论。相反，早期手术会导致更高的神经功能恶化和死亡率。因此，没有强有力的证据支持TSCI后早期脊柱减压的优势，但至少应该单独讨论。TSCI患者的临床症状从轻度神经功能缺损到重度残疾不等，这可能是研究结果存在差异的原因。受伤的程度也是如此。

对于老年SCI的治疗，目前尚缺乏令人信服的证据支持手术或保守治疗，需要更多的研究来明确治疗策略。由于老年人的合并症以及脊柱原有的退行性改变，目前研究的重点是65岁以下的患者，这可能导致年龄差异。一项回顾性研究指出，65岁以上的SCI患者在损伤后24小时内接受早期手术可获得较好的神经功能改善。年龄不应作为早期减压的排除标准。

尽管大多数研究支持早期手术，但早期手术的最佳时机仍存在争议。一般来说，早期手术的定义是在受伤后24-72小时内进行。对971名脊柱外科医生进行的问卷调查显示，80%的医生同意在24小时内进行减压。因此，许多研究建议在24小时内尽早手术，但也存在反对观点。Kim等提出以伤后48小时为早期手术的上限。其他研究者认为手术应在伤后8小时内进行。研究显示，TSCI后8小时内进行手术的患者较伤后8 小时以上手术的患者具有更好的神经功能结局，且未增加并发症。Mattiassich等表明，与早期(5-24小时)手术相比，超早期(<5小时)手术并不能更好的神经功能改善。

不完全颈椎TSCI患者应考虑早期减压。对于感觉和运动功能完全丧失的胸腰椎TSLC患者，早期手术的作用仍需明确。仅根据实际年龄拒绝早期手术是不合理的。在全面评估患者病情后，符合条件的患者应尽早手术(<24 小时)。评估最佳减压方式，必要时进行脊髓切开可彻底解除脊髓压迫，可进一步预防继发性损伤的发生，改善神经功能转归。