↓ 消化病学专题丨28

冷圈套息肉切除术（CSP）比热圈套息肉切除术（HSP）更安全且同样有效地切除结肠直肠小息肉（<10mm）。分段CSP（p-CSP）可以有效切除的息肉大小尚不清楚。

绝大多数结肠息肉小于10毫米，可以通过整体或少量零碎的冷圈套息肉切除术安全有效地进行治疗。没有电灼几乎消除了穿孔和息肉切除术后出血的风险。这种安全性和简单性对切除较大病变很有吸引力。虽然传统上通过热圈套内镜黏膜切除术（EMR）去除这些病变，但透热疗法的使用伴随着穿孔和延迟出血的小但显著的风险。

方法

根据不完全切除率计算CSP和HSP的切除错误率（RERs），定义为单次圈套切除不完全切除腺瘤组织的可能性。根据息肉面积、圈套大小、估计切除次数和最佳切除缺陷区域建模。不完全切除的总体风险（RIR）定义为RIR=1-（1-p）n，其中p是RER，n是切除次数。

CSP模型假定圈套为10毫米。切除片直径在6到8毫米之间变化。HSP假定圈套为15毫米，切除直径为15毫米。圈套形状被假定为圆形，作为真正略微椭圆形圈套的替代物。不完全切除的总体风险（RIR）=1-（1-RER）n，其中n是所需切除的总次数。这个动态方程估计了每次零碎圈套切除时遗漏腺瘤的累积风险。

结果

40 mm息肉的面积是20 mm息肉的4倍（314.16mm2比1256.64mm2），需要3倍以上的切除（分别为11比33，假设p-CSP为8 mm碎片切除）。HSP和p-CSP对40 mm息肉的RIR分别为15.1%-23%和40.74%-60.60%。

息肉面积随息肉半径增大呈二次增长（图1）例如，5毫米、10毫米和20毫米息肉的面积分别为19.6毫米2、78.5毫米2和314.2毫米2（表1、图2，图3）。当比较面积分别为706.9毫米2和1256.6毫米2的30毫米和40毫米息肉时，这种差异进一步得到强调。加上3毫米的正常组织边缘，10毫米和20毫米息肉之间的面积差异为329.9毫米2（大2.6倍）。

图1. 不完全切除（RIR）的风险。

切除次数受息肉面积和顺序切除面积的影响（表1）。p-CSP切除的20毫米息肉（正常组织边缘为3毫米）需要18.8或10.6次切除，分别使用直径为6毫米或8毫米的分段切除尺寸。RIR与切除次数成正比，受息肉大小和圈套面积的影响。6毫米切除片大小的p-CSP切除20毫米和40毫米息肉的预测RIR分别为25.7%和60.6%。8毫米切除片大小的p-CSP切除20毫米和40毫米息肉的预测不完全切除风险分别为15.4%和40.7%（表1，图1）。

表1. 冷热圈套息肉切除不完全切除（RIR）风险的数学建模。息肉面积，基于息肉和缺损面积，切除错误率（RER），以及切除次数和大小。

图2. 冷圈套息肉切除0-IIa息肉<10mm。a 3-mm 0-IIa结直肠腺瘤。b 用细丝冷圈套进行R0整块切除。注意圈套放置的正常粘膜的边缘。c 周围粘膜和腺瘤充血的晕圈效应。d 切除后晕圈效应。e 缺损的水肿。f仔细检查边缘。

图3.（A-C）横向扩散病变 >20mm，用高清晰白光和窄带成像检查；粘膜下注射后(D)病变；(E)零星冷圈套切除；(F)仔细检查切除后缺损边缘。

结论

p-CSP的RER比HSP更重要。切除次数，n，因此RIR随着息肉大小的增加而增加。鉴于CSP的绝对安全性，应研究和发展使RER最小化的具体技术。

讨论

已经证明p-CSP比HSP更安全。然而，腺瘤复发似乎过多。我们进行了一项数学建模研究，以更好地了解p-CSP复发率增多是的息肉大小。关于分段CSP和HSP的不完全切除率的数据很少。在广泛回顾文献后，我们使用了来自最高质量出版物的数据来建立模型。对于>20mm的息肉和6mm切除，使用p-CSP的RIR为25.7%。8mm切除的相应值为15.4%，与热消融前边缘热消融前的复发率相当。然而，随着尺寸的增加，p-CSP的RIR变得过高，对于尺寸≥40mm的病变，RIR>40%。

通过建模，已经证明，随着病变大小的增加，不完全切除的风险不成比例地增加，对于40mm的病变，风险可能会超过40%，达到不可接受的高水平。这表明当前的技术或设备不足以以这种方式治疗更大的病变。

预防复发很重要，原因有几个。由于复发性息肉周围通常会出现纤维化，再次切除更具挑战性。这增加了并发症发生的概率。额外的医疗保健相关费用归因于治疗复发的手术时间通常较长，手术后入院的风险增加，以及需要额外的持续随访。所有这些都假设患者遵守治疗计划，不会因随访而丢失。因此，降低复发风险的技术至关重要。

研究的结果有几个重要的临床意义。pCSP几乎完全消除了手术后出血和穿孔的风险；然而，与传统EMR相比，复发率大大增加。在选择适当的切除技术的过程中，需要考虑病变位置、形态和预测组织学以及患者的情况和合并症；理想情况下，这将最大限度地减少并发症，成功地切除病变，并避免过多的监测。例如，在右侧结肠，在没有缺损闭合的情况下，大于20mm的大型无蒂结肠息肉有10%-12%的手术后出血风险，但其中许多病变非常大，无法使用当前的闭合技术。然而，复发的风险也与病变大小有关。这些是需要记住的一些因素。这些考虑带来了一种新的结肠组织切除方法，这种方法可能变得更加个性化和定制化。

对于任何从事p-CSP的内镜医生来说，深入了解支持内镜切除技术的基础知识都是很重要的。包括良好的光学评估技能和愿意通过细致检查和连续的圈套切除广泛的边缘。研究表明，对于大于30-40mm的息肉，p-CSP的益处可能开始被不完全切除的风险所抵消。需要进一步研究开发更好的工具，以最大限度地减少p-CSP时的不完全切除率。