↓ 消化病学专题丨26

良好的黏膜下暴露是内镜黏膜下剥离（ESD）成功的关键，并且可以通过各种牵引装置来实现。然而，这些装置具有固定的牵引力，随着解剖的进行而趋于下降。相比之下，ATRACT自适应牵引装置在手术过程中增加了牵引力。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是消化道浅表肿瘤整体切除的推荐治疗方法。然而，与传统的内镜黏膜切除术相比，ESD技术要求更高，发生不良事件的风险更高，手术时间更长。这些因素，加上受训者学习周期较长，限制了它在日本以外的使用。

牵引技术有助于简化手术并促进其使用。牵引的目的是使用各种设备辅助获得粘膜下空间的最佳暴露。然而，这些设备提供有限的牵引力，随着手术的进行而趋于下降，这导致切割线暴露不佳，因为解剖角度窄（对于SO夹；弹性牵引）或次优牵引方向（对于ProdiGI牵引线）。理想情况下，牵引应在手术开始时受到限制，以避免病变撕裂，但要有张力，以增加牵引力，这是手术中最棘手的部分。

方法

在对前瞻性收集数据（来自法国数据库）的回顾性分析中，我们分析了2022年4月至2022年10月期间使用ATRACT设备进行的ESD手术。该设备尽可能连续使用。我们收集了病变特征、手术数据、组织学结果和患者临床结局的详细信息。

在这项回顾性研究中，我们回顾了2022年4月至2022年10月期间所有接受ATRACT辅助ESD的患者的病历，评估内镜切除的正确适应症，所有患者都签署了知情同意书。ESD的适应症包括：来自不同位置（胃、十二指肠、阑尾、回盲瓣、结肠和直肠）的肿瘤，以及以前切除部位的纤维化病变。根据CONECCT分类描述了所有切除的病变。

患者在全身麻醉下进行ESD；结肠用CO2充气。我们使用治疗性结肠镜（PCF 190 L、PCF 190 T或PCF190TL；奥林巴斯），附4毫米远端帽（D-201-11304；奥林巴斯）。我们使用DualKnife Jet刀（KD-655U；奥林巴斯）、夹子（波士顿科学）和ERBE VIO 200 D或300 D电外科系统（Erbe）进行所有手术。

我们根据病变的大小和形状开发了三个版本的设备（图1）。具有两个可收紧环的ATRACT-2用于小于4厘米的病变；具有四个可收紧环的ATRACT-4用于>4厘米的病变。具有两个可收紧环和两个标准环的ATRACT 2+2是介于两者之间，因为它更容易手工制造（标准环比可调节环更宽，更容易抓住）。

图1. 显示ATRACT设备的照片：a ATRACT-2；b ATRACT 2 + 2；c ATRACT-4。

切除策略如（图2）所示。进行圆周切口，然后用刀修剪。ATRACT装置通过手术通道插入。使用可重新定位的夹子来抓住口腔环，将其固定在病变边缘。肛门环被另一个夹子抓住，并固定在切除片的肛门侧。最后，两个侧向环类似地用两个夹子固定。我们使用另一个夹子将装置的弹性部分连接到相对的壁上，以提供初始牵引力。然后解剖开始理想的粘膜下暴露。随着解剖的进行，当牵引力随着松软的标本变得不足时，操作员拉动收紧环，导致装置拉伸。这种收紧也拉伸了弹性，并通过更新最佳牵引力打开了粘膜下空间。解剖在整个牵引辅助下完成。一旦病变被切除，我们使用异物抓取器或息肉切除圈套取回对面的壁夹，并取出附着病变的装置。

图2. 自适应牵引切除策略中的步骤示意图，显示了： a切除前的病变；b粘膜下注射；c周向切口/修整；d通过操作通道输送的装置；e，使用夹子将装置固定到病变上；g将装置的弹性部件固定到相对的壁上以提供初始牵引力；h初始解剖过程；i，收紧装置以更新最佳牵引力；k以最佳粘膜下暴露继续解剖；l使用镊子移除夹子，病变附着在夹子上。

结果

分析了52例患者中进行的54次切除。46例手术由2名经验丰富的操作人员完成和8例手术由6名新手完成，使用的ATRACT设备是ATRACT-2（n=21）、ATRACT 2+2（n=30）和ATRACT-4（n=3）。观察到4个不良事件：1个穿孔（1.9%），内镜闭合，3个延迟出血事件（5.5%）。R0率为93%，91%的病例有疗效切除。

研究人群69 %为男性，平均（SD）年龄为72.0（9.8）岁（表1）。病变中，32例（59.3 %）为颗粒型侧向扩散肿瘤（LSTs），18例（33.3 %）为非颗粒型LSTs，2例（3.7 %）为胃腺瘤，1例（1.9 %）为胃神经内分泌肿瘤（NET），1例（1.9 %）为十二指肠假性不规则病变。平均（SD）标本大小直径为53.2（22.4）mm，50 %的病变直径为> 50 mm。

表1. 52例患者的特征及其54个病变。

LST-G；颗粒型横向扩散肿瘤；LST-NG，非颗粒型LST；NET，神经内分泌肿瘤。

手术结果见表2。整体切除率、R0切除率和治愈性切除率分别为100%（54/54）、93%（50/ 54）和91 %（49/54）。没有报告失败的ESD。在非治疗性手术中，1例病变侵犯外侧边缘，1例对具有局灶性深部浸润性的病变进行诊断性剥离，2例病变侵犯垂直边缘。4例患者（7.7 %）需要ESD后手术进行非治疗性切除。没有患者因不良事件而需要二次手术。

结论

在结肠和直肠中进行ESD使用ATRACT设备是安全有效的，也可用于辅助上消化道手术。它在特殊的位置可能特别有用。

讨论

解剖平面的适当暴露是ESD成功的关键，因为它确保了安全和快速的手术。标准牵引设备（SO-clips和弹性牵引）单极拉伸粘膜下层，结肠充气变化所带来的牵引力变化最小。相比之下，自适应牵引设备模仿真实的手，并且可以随着手术的进行而调整牵引力（图3）。

图3. 使用ATRACT装置进行内镜黏膜下剥离（ESD）过程中的内镜图像显示：a-c切除颗粒状横向扩散肿瘤：a在ATRACT收紧前；b在ATRACT初始收紧后；c在ESD期间粘膜下层持续良好暴露；d用于切除阑尾深度浸润的阑尾病变。

图4. 常规牵引力与自适应牵引力和手术难度的比较。

因此，我们开发了一种具有多极牵引力的简单装置，并在需要时添加了一个可收紧的回路来调节张力。ATRACT装置提供的强大牵引力通过拉伸粘膜下层（粘膜下纤维的凝结）使解剖阶段更加高效，每次可以切割更多。这些装置对困难部位的病变有不成比例的影响，如回盲瓣、十二指肠和阑尾。牵引力可以通过适当暴露进入病变来改变干预的结果。

研究有一些局限性。值得注意的是，这是一项回顾性研究，没有使用标准橡皮筋牵引的对照组。设备的有限可用性也影响了病例的连续性。该设备手工制作大约需要30分钟，所以我们只有有限的数量，操作员尽可能连续使用它们。

总之，采用ATRACT装置的适应性牵引辅助的ESD的整体和R0切除率非常高，尽管存在不良因素，但穿孔发生率很低。需要更大规模的研究来证实ATRACT设备的安全性和有效性。