↓ 神经外科专题丨143

虽然术中神经导航技术及影像技术不断发展，但使用体表解剖标志对颅内结构（如硬脑膜静脉窦）进行定位对于神经外科医生仍然重要。这些体表标志包括骨性结构和软组织结构。Tubbs 等人使用头半棘肌及其在枕骨上的附着点作为下方横窦和窦汇的体表标志。目前，通过乳突头最长肌附着点作为颅底乙状窦的体表定位标志在此之前没有报道过。此研究的目的是评估头最长肌在乳突上的附着情况，将其作为定位乙状窦的体表解剖标志。

图1：枕部肌群示意图。左侧头最长肌颅骨附着点（箭头）与乙状窦和颅底的关系。右侧为浅层解剖，斜方肌和胸锁乳突肌完整。在右侧斜方肌和胸锁乳突肌的深处为头夹肌，附着于乳突和上颈项线。左侧斜方肌、胸锁乳突肌和头夹肌被切除，以显示更深层的头最长肌。

图2：逐步暴露左侧头最长肌（头最长肌：后外侧视图）。白色圆圈代表枕骨粗隆。（A） 解剖前，（B）暴露胸锁乳突肌,（C）向外翻折胸锁乳突肌，暴露头夹肌和头半棘肌。（D） 头夹肌向外翻折，头最长肌附着于乳突。

图3：解剖测量。中线到头最长肌附着点内侧缘的距离 (1)，头最长肌附着点肌腱宽度 (2)，头最长肌肌腱附着点长度 (3)，头最长肌的肌肉宽度(4)，以及从头最长肌附着点下缘到乳突尖端 (乳突), (5) 的距离。

图4：于头最长肌附着点进行钻孔。（A）白色虚线表示头最长肌肌腱的附着点。（B） 在头最长肌附着处钻孔。

现代神经外科术发展至今，颅骨体表骨性结构就一直就被用来颅内解剖位置的定位。对于颅内硬脑膜静脉窦的定位，可根据颅骨解剖特征，如矢状缝和星点：矢状缝用于定位上矢状窦的内部走行，星点用于定位乙状窦和横窦之间的移行处。但是，一项研究发现，矢状缝，尤其是后矢状缝，通常不直接覆盖上矢状窦，而上矢状窦往往向右偏离。同样，许多神经外科医生认为通过星点定位横窦和乙状窦移行处时往往不可靠，存在误差。过去常乙状窦和横窦移行处的下方和内侧进行钻孔以避免损伤静脉窦。对于乙状窦和横窦移行处的定位，最常使用的是使用平行于颧弓的水平线和穿过乳突切迹垂直线的交点。覆盖于颅骨的软组织，如耳廓或内眦，也已被用于定位更深层次的颅内结构，如颞浅动脉和侧脑室额角的定位。

本研究发现乳突上头最长肌的附着点是识别乙状窦的绝佳解剖标志。中线到头最长肌附着点内侧缘的距离为 52.4 至 75.4mm，平均值为 63.0±7.2mm。头最长肌是竖脊肌的一部分，起自三至四节颈椎横突，止于乳突，紧邻头夹肌。头最长肌、头夹肌与胸锁乳突肌共同附着于乳突。虽然在术中可能无法清楚识别头最长肌的附着点，但一旦确定附着点，根据此研究结果，即可确认位于附着点深处的乙状窦。这一标志物与其他标志物相结合，可能有助于在进行颅底手术时辅助影像引导定位。由于头最长肌在许多颅底手术入路时并不需要完全与周围肌肉完全分离，所以头最长肌附着点并非全部需要完全暴露。此外，术前可能无法识别乳突的尖端，必须谨慎地暴露这部分乳突，以免损伤面神经。同时，部分情况下中线可能位于手术单下，使得本研究术中测量具有一定难度。但是，当在手术入路过程中遇到头最长肌，并且通过触诊或看到确认这些解剖标志时，可能有助于解乙状窦的确切部位。

根据对尸头的解剖发现，无论头最长肌肌腱的宽度如何，乙状窦都位于头最长肌附着点下方。乳突上头最长肌附着位点可以作为乙状窦定位的体表解剖标志。