背景：对于患有严重左主干冠脉疾病的患者，进行血管重建手术后会出现许多已知的并发症。

病例描述：本病例报告重点介绍了一名在冠状动脉搭桥术（CABG）术后2年出现主动脉假性动脉瘤和夹层的患者的术前检查、手术方法和术后处理。

结论：在CABG后出现主动脉假性动脉瘤合并升主动脉夹层是一种罕见的并发症，很少有文献报道。

患有严重左主干冠状动脉疾病的患者需进行血管重建术。众所周知的与CABG术相关的风险晚期主动脉夹层和主动脉假性动脉瘤形成在各种病例报告和回顾性评论中被分别引用。然而，关于这两种情况同时出现的文献却很少。本病例报告重点介绍了一名在CABG术后2年出现主动脉假性动脉瘤和夹层的患者的术前检查、手术方法和术后处理。

一名65岁男性，有过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)和CABG病史（左内乳动脉[LIMA]-左前降支[LAD]，隐静脉移植物[SVG]-钝边缘[OM]，大隐静脉移植物[SVG]–右后降支[RPDA])，2年前，因呼吸急促恶化到外院就诊，发现有一个大的中升主动脉假性动脉瘤，大小78×53×92mm（图1）。患者被转移到所在本文作者医疗中心，在已知的ABPA病史的背景下进行更高水平的护理和进一步的检查。右冠状动脉区静脉移植物起源于假性动脉瘤，而左旋支动脉区静脉移植物、固有右冠状动脉和左冠状动脉则起源于升主动脉。影像学未发现主动脉周围血肿或纵隔肿瘤心包造影剂外溢。冠状动脉造影显示LIMA-LAD移植血管明显弥漫性病变。SVG到RPDA段呈弥漫性扩张，SVG到OM有轻微的管腔不规则。术前超声显示两心室功能完好，无瓣膜疾病。因ABPA病史术前询问了是否患有感染性疾病，未发现任何手术禁忌症，因为据报告他的ABPA控制良好，目前也没有服用任何药物。应该指出的是，这是外院做出的诊断，没有可用的组织病理学证据来证实诊断。

本文作者获得了两年前的手术记录，上面记录了标准的正中胸骨切开术来暴露心脏，主动脉外超声未发现任何妨碍安全插管或主动脉夹闭的明显的升主动脉粥样斑块。因此，对主动脉插管进行双荷包线缝合，将顺行心脏停搏套管引入升主动脉，并以标准方式放置主动脉十字夹。

根据以上发现和术前细节，本文作者决定进行手术来修复大型假性动脉瘤。通过右腹股沟和腋窝建立体外循环的外周通路。入胸后发现升主动脉假性动脉瘤大7cm，与近端升主动脉连接2cm，近端SVG-OM吻合点有局灶性升主动脉夹层瓣。取出SVG作为冠状动脉按钮，切除假性动脉瘤，并用32mm Hemashield移植物代替（图2）。静脉旁路移植冠状动脉按钮被重新植入新主动脉。术中经食管超声心动图显示左室射血分数(LVEF) 65%，无左心室功能不全或左室壁运动异常。体外循环和十字夹时间分别为328分钟和178分钟。患者虽病情危重但稳定，转入心胸重症监护室(CTICU)，恢复顺利。

CABG术后的升主动脉夹层是一种罕见的并发症，发生率低于0.2%。Eitz等人的回顾性研究显示，大多数夹层发生在近端吻合处（41.7%），支持了这些类型的夹层是由主动脉操作时手术创伤造成的假设。动脉插管、主动脉夹闭和移植物吻合会损伤主动脉，破坏内膜，导致夹层或假性动脉瘤，以及吻合时全层咬合不足。这包括手术是在体外或非体外循环下进行，并使用各种稳定装置进行吻合或部分主动脉夹闭。除了冠状动脉疾病患者常见的合并症如高血压和动脉粥样硬化外，手术过程中主动脉的初始弱化也被认为是导致CABG术后主动脉夹层晚期发展的原因。

夹层可以发生在术中，也可以发生在手术后10年;然而，晚期夹层极为罕见，主要见于病例报告。Dhadwal等人的小型回顾性研究发现，既往心脏手术后从升主动脉发生假性动脉瘤所致的死亡率高达60%，手术后假性动脉瘤修复的平均时间为5年。尽管这是一项为期10年的回顾性回顾研究，但只有5名患者贡献了数据，其效力不足。Lou等人进行的一项效力更高、更现代的研究观察了365名在既往心脏手术后接受二次主动脉弓介入治疗的患者的死亡率，发现30天死亡率为13.4%，长期随访死亡率高达38%。

感染也会导致假性动脉瘤的形成，Osler在1885年首次创造了霉菌性动脉瘤这一术语来描述具有感染性病因的假性动脉瘤。曲霉菌是一种真菌，在既往心脏手术后患者的升主动脉假性动脉瘤中发现。然而，尽管本文作者的患者有ABPA病史，但根据他的实验室检查显示曲霉菌半乳甘露聚糖抗原呈阴性，他在重做手术时并未感染曲霉病。目前还不清楚他在手术后是否有活动性感染，以及这是否促成了假性动脉瘤的形成。

CABG术后并发主动脉假性动脉瘤和升主动脉夹层的情况很少见，应该立即进行手术干预，以防止假性动脉瘤破裂的潜在致命性后果。医生还应警惕动脉瘤的其他原因，例如感染，以充分管理伴随疾病的进展。