↓ 神经外科专题丨141

经鼻内镜手术是北美神经外科和耳鼻喉科医生最常用的手术之一，被认为是一种安全的手术，但多种解剖因素可能会导致围手术期并发症的发生，如脑脊液漏。因此，彻底了解颅底解剖及其变异对于内镜手术的安全性至关重要。筛凹是前颅底最低点，左右各一，浅者仅1-3mm,深者达8-16mm，是筛板一个小的、解剖上可变的凹陷，内侧以筛窦垂直板为界，外侧以外侧板为界。内镜手术中该区域危险性主要归因于筛凹的深度及外侧板的高度。Keros 分型于冠状位CT 图像上选择筛凹最高层面，测量该处筛顶和筛板的高度差并分型: Ⅰ型筛凹高度＜ 4 mm；Ⅱ型筛凹高度4 ～7 mm；Ⅲ型筛凹高度＞7 mm。约0.5%的患者为Keros III型，其继发于创伤、肿瘤或医源性筛板损伤风险更高。但是，Keros分型只考虑了影像学颅底解剖因素，未涉及其他因素。目前，有几项研究描述了筛窦顶、筛凹角度、筛前动脉（AEA）的走行和外侧板的角度与筛凹的关系。对此，此研究旨在描述筛凹的解剖特征，并进一步描述颅底的倾斜模式。

图1：鼻窦CT冠状位扫描。（A） 筛凹深度，前部。（B） 筛凹深度，后部。（C） 外侧板的长度。

图2：鼻窦CT扫描，详细测量矢状位的筛窦高度。

颅底解剖结构有很大程度的差异。Keros分型是通过术前CT 观察筛顶和筛板的高度差，高度差越大，筛凹内侧壁的骨质越薄，损伤概率越大，该分型方法侧重评估筛板处颅底的状态，但有诸多颅底损伤发生在筛窦顶部。此研究结果表明，完全依赖Keros分型，可能会误导将患者分类为“低风险”的Keros分型，尤其是在Keros I型中。此研究发现前、后颅底之间筛窦深度存在显著差异。相应地，前、后颅底Keros分型同样存在差异。这些结果表明，不可将筛凹深度视为单一的分类标准; 需要同时考虑颅底解剖特点进行分类。

一名慢性鼻窦炎32岁女性患者，高分辨率CT示右侧鼻窦分类为Keros I型，但是，其外侧板的长度为4.1mm。在比较前、后颅底时，外侧板的长度没有显著变化。这与Elwany等人之前的一项研究形成对比，该研究发现前外侧板的长度明显超过后外侧板的长度。大约四分之一的Keros I型患者的外侧板长度超过4mm。这一点得到了Guldner等人的支持，他们发现，考虑到外侧板长度的差异，从手术角度来看，某些Keros III型患者比某些Keros I型或II型患者更“安全”，后者中的一些患者的外侧板长度明显更长。这些结果支持了这样一种观点，即使是“安全”的Keros分型患者也可能由于外侧板过长而增加手术风险。

Keros分型没有提供关于外侧板水平角度增加手术潜在危险的信息。43.8%的Keros I型患者的外侧板水平角度低于45度，是内镜颅底手术的危险因素。并且，此角度在前、后颅底有所不同，后颅底的角度明显更加尖锐（63.1±17.8度vs 39.1±17.9度，p<0.001），这意味着后颅底的危险程度更高。在筛凹的水平角度方面，Keros亚型之间没有发现差异。46.7%的后颅底角度为负值，这与颅底的反向倾斜相对应。这一发现与广泛认同的颅底从后向前均匀向上倾斜的观念形成了鲜明对比。这种解剖变异对颅底手术有直接的影响，可能使“前后颠倒”的颅底解剖风险大大增加。虽然在Keros分型、外侧板水平角度、筛凹水平角度和外侧板长度方面无性别差异，但筛窦中部颅底高度存在显著差异。此研究发现男性中颅底筛窦明显高于女性。Elwany等人发现女性筛窦顶明显低于男性。此外，他们发现男性颅底高度不对称的概率更高。但在此研究中，对比左右两侧未发现显著差异，这意味着颅底解剖标志物之间存在一定程度的对称性。这与Zacharek等人之前的一项研究形成了对比，该研究发现，与左侧相比，右侧的颅底高度和筛窦顶前部高度显著降低。同样，Lebowitz等人研究中发现，在200名患者中，19名患者的筛窦顶高度显著不对称，其中63.2%的患者右下方筛窦顶高度不对称，36.8%的患者左上方筛窦顶高度不对称。

目前的研究表明，不同患者以及男性和女性之间的颅底解剖存在显著差异。此研究结果强调，外科医生需要仔细观察术前影像学资料，以规划和进行安全的内镜手术。鉴于上述研究结果，单从Keros分型来看，Keros I型不一定是安全的。需要将Keros分型与可能存在的解剖差异因素相结合，包括两侧之间以及前后颅底位置之间的差异。

完善的术前CT扫描对于评估颅底解剖的内在变异性至关重要。即使是keros分型“安全”的解剖结构也可能包含长而尖锐的外侧板等特征，这可能使患者容易发生医源性损伤。