↓ 消化病学专题丨24

肛肠脓肿是一种常见的结直肠急症。患者在肛肠脓肿有效引流后，他们有30%至50%的机会发展成肛瘘，需要进一步治疗。隐腺理论认为肛门直肠脓肿是肛门腺体堵塞引起的。这些腺体位于肛管齿状线上，通常流入隐窝。当腺体堵塞时，导致细菌过度生长，就会形成脓肿。堵塞的腺体压力持续增加时，细菌进入内括约肌和外括约肌之间的潜在空间。因此，肛门直肠脓肿最初始于括约肌间脓肿（图1）。感染向下延伸并浸润肛门周围的皮下组织，就会形成肛周脓肿。第二个最常见的是坐骨直肠脓肿，当感染穿透肛门外括约肌并侧向延伸到坐骨直肠窝时发生。

图1. 肛管解剖及肛肠脓肿位置。

流行病学和危险因素

从几项肛瘘人群研究中推断，肛门直肠脓肿估计在美国每年影响68000至96000人。这些患者中的大多数已经进入第四个十年，男性占主导地位。肛门直肠脓肿的危险因素包括近期吸烟、肥胖和糖尿病，尤其是血糖控制不佳的患者。由于肛门直肠脓肿和糖尿病的高共发性，世界急诊外科学会建议检查这些患者的血清葡萄糖和血红蛋白A1c。

临床表现

大多数患者出现直肠周围疼痛，疼痛通常与排便无关，但患者可以主诉排便时疼痛加剧。其他常见症状包括肿胀和红斑。患者可能出现发热、心动过速和白细胞增多。肛周脓肿仅限于肛门边缘周围的平面，通常不会导致明显的全身症状。坐骨直肠脓肿在较大的坐骨直肠窝内，患者更可能有全身感染迹象。括约肌间脓肿通常会出现直肠周围疼痛，但没有任何外部硬结或波动。通常患者无法忍受直肠指诊，需要在麻醉下进行检查。仔细的直肠指诊可能会显示肛门直肠环水平或以上的压痛波动。

鉴别诊断

皮下脓肿、脓肿和受感染的皮脂腺囊肿、毛囊脓肿。还必须考虑其他导致肛周疼痛的疾病。包括血栓性外痔疮、急性肛裂、肛周克罗恩氏症和恶性肿瘤。

影像诊断

CT扫描对出现直肠周围疼痛和没有肛门指诊的患者可能有所帮助。磁共振成像（MRI），可以帮助检查复杂的脓肿和瘘管；MRI可以精确定位，从而指导引流。其他方式，如经会阴超声，对肛周脓肿的检测灵敏度和特异性分别为100%和94%。然而，患者不适限制了广泛采用。

治疗

肛门直肠脓肿的主要治疗是切开引流。在手术之前，检查肛门括约肌功能、询问肛门直肠手术史、产科史、抗凝剂的使用等信息。 对于门诊治疗的肛周脓肿和小型坐骨直肠脓肿，患者通常左侧或右侧卧位。对于较大的坐骨直肠脓肿或需要经肛门切开的脓肿（例如括约肌间），应在手术室进行手术，置于俯卧位或截石位。

肛周或坐骨直肠脓肿

肛门直肠脓肿如何引流取决于它与括约肌复合体的关系。肛周或坐骨直肠脓肿的引流应尽可能靠近肛门，引流口靠近肛门可以减少瘘管出现的可能。

括约肌间脓肿

直肠指检示突出肛管的波动区域。打开粘膜，暴露底层内括约肌。镊子通过内括约肌进入脓腔。形成一个引流孔，不要损伤周围的括约肌复合体。

括约肌上脓肿

脓肿起源于括约肌间脓肿的上部延伸时，应通过直肠引流，以避免形成复杂的括约肌上瘘。在其他情况下，括约肌上脓肿起源于坐骨直肠脓肿，应通过肛周皮肤向外引流。如果感染过程没有通过骨骼肌（肛门外括约肌和肛提肌），则应向内引流，而如果是，则应向外引流脓肿。MRI有助于确定适当的引流方式。第三种情况是腹膜上脓肿，这是腹内感染过程（如穿孔憩室炎）的结果。在这种情况下，应进行经腹经皮引流。

马蹄脓肿

肛门直肠脓肿的这种独特的子集始于深部后间隙的感染，然后随着单侧或双侧延伸到坐骨直肠窝而进展。深部后间隙位于尾骨尖端和肛门口之间，深至肛门外括约肌浅层，浅至肛提肌。马蹄形脓肿治疗的关键是深部后间隙的充分引流。包括分离肛尾韧带和在坐骨直肠窝上作反切口。然后引流。然后确定从深部后间隙到肛管后中线的瘘管，并用橡皮筋包围（图2）。

图2. 经改良Hanley手术引流肛门深部后间隙感染。

治疗方式包括：填塞、穿刺、使用引流管、抗生素的使用，小型引流导管，通常为12至14 Fr，可作为治疗肛门直肠脓肿的辅助手段（图3）。在儿科人群中更常用的方法是使用小切口来引流脓肿腔，并通过切口使用引流管或血管环来持续减压和引流。在充分引流后，建议在某些临床情况下使用抗生素，特别是在败血症、明显周围蜂窝组织炎或免疫功能低下的患者中。根据美国心脏协会指南，对于既往有细菌性心内膜炎、人工瓣膜、先天性心脏病的心脏移植受者，在切开引流前也建议使用抗生素。

图3. 肛门直肠脓肿放置引流管引流。

瘘的复发和形成率

引流不足是患者早期重复引流的主要原因。导致再次手术的主要因素是切口尺寸不足、引流腔上方皮肤边缘过早闭合以及遗漏脓肿。马蹄脓肿与手术失败率高（50%）相关。

瘘管切开术在引流过程中的作用

在引流过程中进行瘘管切开仍然存在争议。一些人认为不应寻找瘘管，因为周围的炎症使得很难识别轨迹，并增加了形成错误通道的风险这些手术应该尽可能简单，以避免医源性损伤。其他人认为，确定了内口并且瘘管适合分割，则瘘管切开术是一种适当的治疗方法，因为复发率非常低（在一个系列中为1.8%）。

讨论

大多数肛周浅表脓肿的最佳治疗为床边切开和引流。脓肿较大、脓肿外部迹象不清楚、存在脓毒症的患者应在手术室接受切开和引流。切口应尽可能靠近肛管，以尽量减少瘘管道的长度。周围有明显蜂窝组织炎或免疫抑制的患者建议使用抗生素，包括糖尿病患者。

收获

早期通过积极的手术治疗，绝大部分肛管直肠周围脓肿可获得治愈。高位脓肿病情复杂，存在反复发作可能。极少数患者因感染过重，可造成死亡。肛管直肠周围脓肿的发病有多方面的原因，但肠道菌群失调与免疫力下降是两个根本原因，因此预防肠道菌群失调和提高免疫力是预防肛周脓肿的根本之策。