↓ 消化病学专题丨21

小肠和大肠的创伤性损伤很常见，且发病率高。识别这些损伤，尤其是遭受钝挫伤的患者，具有挑战性。及时诊断创伤性肠损伤至关重要，因为诊断和治疗的延误与预后差有关。

根据高级创伤生命支持原则对小肠和大肠造成创伤的患者进行初步评估和复苏。应特别检查腹部是否有不对称、瘀斑、撕裂伤、擦伤、腹胀、腹膜炎或损伤/穿刺的证据。腹膜体征提示肠内容物、胆汁或尿液渗入腹腔。当血管损伤导致肠缺血，然后出现坏死时。创伤超声重点评估（FAST）检查是检测腹腔内积液的辅助手段。

对于遭受腹部穿透伤的患者，手术的直接指征包括穿刺、内脏切除、腹膜炎、直肠指检指套染血和血流动力学不稳定。在钝挫伤中，血流动力学不稳定和FAST检查阳性提示腹腔内出血，通常采用剖腹手术治疗。稳定的钝性患者不需要立即手术，可以通过计算机断层扫描（CT）进一步评估。本综述旨在整合现有关于小肠和大肠损伤识别和治疗的文献。

十二指肠

十二指肠是近端小肠血管丰富的部分，从幽门延伸到Trietz韧带。十二指肠损伤相对罕见，仅影响2%至5%的腹部创伤患者。最常受影响的人群是年轻男性。近80%的十二指肠损伤发生在钝器作用后，通常涉及对腹壁的直接力，例如方向盘或自行车车把，将十二指肠压迫到脊柱上。

十二指肠创伤通常难以诊断，因为大部分十二指肠位于腹膜后。因此，十二指肠损伤并不总是产生经典的体格检查结果，例如腹膜炎，或影像学线索，例如游离空气。导致十二指肠损伤延迟诊断的发生率接近30%。从历史上看，这与高达40%的死亡率有关。CT是评估腹部创伤最常用的影像学检查方法。实验室检查通常无助于诊断就诊时的十二指肠损伤。

治疗

美国创伤外科协会（AAST；表1）。1级损伤包括小血肿或无穿孔的部分撕裂伤，而5 级损伤涉及十二指肠胰复合体的大量破坏或十二指肠的血运障碍。十二指肠损伤的处理取决于损伤分级以及患者的总损伤和生理机能。

如上所述，紧急剖腹手术是腹部钝挫伤和穿透伤伴腹膜炎、内脏、穿刺或直肠指检带血的不稳定患者的首选治疗方法。如果怀疑有损伤，则必须对十二指肠进行全面的检查以清楚地描述损伤的程度以及与关键相邻结构的关系。十二指肠损伤通常避免腹腔镜检查。如果外科医生发现腹部有胆汁样液体、十二指肠周围腹膜后血肿，则应怀疑十二指肠损伤。

1级和2级血肿很少需要手术干预。血肿可能导致管腔狭窄和胃出口梗阻。血肿通常可自行消退；然而，持续超过14天的患者需要手术进行血肿清除治疗。1级和2级撕裂伤累及十二指肠周长的<50%，应尽可能使用两层可吸收缝合线无张力方式修复，避免管腔变窄。通过横向闭合可以避免变窄。

表1. 十二指肠损伤的AAST分类

3级和4级撕裂伤，其中十二指肠破裂>50%，需要根据十二指肠内损伤的位置、整体损伤和患者生命体征来确定。外科医生的治疗方式包括无张力修复、切除术、Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术或引流术。D1或D2近端的损伤可以通过胃窦切除术和胃空肠吻合术治疗。D4的损伤可以通过节段切除术治疗，通常需要手工缝合吻合。

5级撕裂伤，首要任务是首先控制大出血，然后控制污染。这包括缝合肠道和结扎胆管等操作。在有严重生理紊乱的患者中，可能无法控制污染，最好通过闭合腹部来放置引流管。如果胰头受累，可能需要胰十二指肠切除术，如果缺损不能主要修复，则可能需要Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术。所有患者都应建立营养通路，通常采用鼻空肠管或空肠造口术。

小肠

小肠位于Trietz韧带的远端，长3至8 m，是蛋白质、脂肪、碳水化合物和维生素吸收的主要部位。它在腹部内占据了大量空间，因此容易受到穿透机制的损害。钝性机制对小肠的损伤并不常见，发生率为0.3%。但死亡率高达15%，这是由于相关损伤的高发生率和术后并发症多。小肠损伤最常见于机动车或自行车碰撞后，其次是跌倒。

与十二指肠类似，小肠损伤通常在术中发现。对于血流动力学稳定的钝挫伤患者，CT扫描是最常用的诊断方式。总体而言，CT扫描对小肠损伤的敏感性为88%，特异性为99%。

虽然CT扫描有助于诊断，但在CT扫描正常的患者中，术中发现空腔脏器损伤的情况并不少见。这些患者通常采用非手术治疗；因此，生命体征的变化、腹膜炎、代谢性酸中毒或白细胞增多表明漏诊肠损伤。在创伤患者的初始评估中，实验室检查通常无助于确定是否存在小肠损伤。小肠损伤识别的延迟会显著增加死亡率、发病率和再入院率。死亡率随着手术干预时间的增加而增加，多项研究表明，延迟>5小时会显着增加死亡风险。

治疗

无论选择开放还是腹腔镜入路，都必须以系统的方式评估从Treitz韧带到回盲瓣的整个小肠。在穿透伤中，尤其是刺伤，肠道必须非常仔细地观察，因为损伤可能非常小（图1）。一旦对所有损伤进行分类，应根据损伤程度和患者的生理机能确定治疗计划。

图1. 爆炸损伤和弹片造成的肠道损伤。

一般来说，目标是用最少的吻合口保持尽可能多的肠道。肠系膜也应仔细评估，任何明显的出血都必须控制。如果肠系膜严重受损，应切除其供血的肠道。最终，治疗取决于损伤的等级（表2）。浆膜撕裂和壁内血肿可通Lembert缝合线观察或倒置。2级全层损伤可能适合横向修复以避免管腔变窄，但如果撕裂伤位于肠系膜侧、范围很广或一小段肠内有多处撕裂伤，有时切除可能更可取。3级损伤通常需要切除。

表2. 小肠损伤的AAST分类

结肠

结肠是一个部分腹膜后器官，是水和电解质交换吸收的主要部位。0.3%-0.5%的钝器患者结肠损伤，穿透伤更常见于穿透伤。当怀疑累及腹部时，患者应进行手术探查。在钝挫伤的情况下，FAST检查和/或CT的初始评估可能表现为结肠损伤，伴结肠壁增厚、腔外积液和/或空气。

AAST创建了一个评级系统：低级别损伤被描述为非破坏性损伤，包括I级伴挫伤或血肿或部分厚度撕裂伤。II级和III级损伤分别按< 50%和≥50%的周长损伤分层。IV级和V级损伤发生在V级横断损伤中，包括节段性组织损伤和血运障碍。

表3. 结肠损伤的AAST分类

对无活性组织进行清创术和对I、II和III级损伤进行一级修复是合理和安全的。破坏性损伤，包括选择性III-V 级，应根据损伤和解剖学血液供应进行切除。对于稳定的患者，在没有造口的情况下进行吻合是最理想的。

收获

治疗创伤性损伤患者的临床医生必须高度怀疑小肠和大肠损伤，因为这些损伤难以诊断且发病率高。一旦确定，AAST分级量表就提供了一个治疗框架。与所有受伤患者一样，应特别注意损伤程度和患者生命体征。对于严重损伤患者，可能需要进行手术。