↓ 神经外科专题丨136

腰椎间盘突出症（LDH）是指椎间盘内部的凝胶状物质向外突出并压迫脊神经，可能引起一系列症状，包括下背部疼痛、腿部疼痛、腿部麻木和无力。治疗LDH的方案可能包括物理治疗、对症处理等。某些情况下还需手术治疗。近年来，微创手术和经皮全内镜下腰椎间盘切除术（FELD）逐渐取代了部分传统的开放式椎间盘切除术，具备创伤小、出血少、疗效可靠、恢复快、感染率低、术后并发症显著减少、成本更低，并几乎不会损伤脊柱结构稳定性等优点。大多数关于L5–S1 LDH的FELD研究倾向于支持椎间入路FELD（I-FELD），这是由于L5–S1的解剖特点，包括骨盆翼、狭窄的椎间孔以及较宽的椎间隙。一些研究认为，经椎间孔入路FELD（T-FELD）可以用于处理所有腰椎水平。一些研究对比了T-FELD和I-FELD在L5–S1 LDH治疗中的疗效和安全性，并在某些变量上，如治疗效果和并发症率，结果不一。因此，本META分析的目的是比较T-FELD和I-FELD治疗L5–S1 LDH的临床结果、围手术期结果以及并发症率，以评估其疗效和安全性，并详细分析并发症的特征。

图1：(A)术后卧床时间和(B)住院时间在经椎间孔全内镜下腰椎间盘切除术（T-FELD）与椎间全内镜下腰椎间盘切除术（I-FELD）之间的差异。

图2：经椎间孔全内镜下腰椎间盘切除术（T-FELD）与椎间全内镜下腰椎间盘切除术（I-FELD）在(A) 术前和(B) 术后视觉模拟评分（VAS）之间的差异。

图3：经椎间孔全内镜下腰椎间盘切除术（T-FELD）与椎间全内镜下腰椎间盘切除术（I-FELD）在(A) 术前、(B) 术后3个月、(C) 术后6个月和(D) 最终随访时的Oswestry功能障碍指数（ODI）比较。

显微外科技术的进步改变并拓宽了神经外科的实践范围；然而，腰椎间盘切除术后仍可能出现不良结果。FELD（全内镜下腰椎间盘切除术）因其较短的手术时间、较少的失血量、更快的功能恢复以及良好的临床结果，正在LDH的治疗中越来越受欢迎。T-FELD（经椎间孔入路FELD）和I-FELD（椎间入路FELD）常用于LDH的治疗。但既往研究没有提供足够的证据来确定L5–S1 LDH的理想FELD策略。本研究旨在比较T-FELD和I-FELD在L5–S1 LDH治疗中的临床结果和并发症发生率。T-FELD和I-FELD在术后卧床时间、住院时间、VAS和ODI评分、MacNab评价以及并发症方面无显著差异，表明两种方法在临床效果上相似，均可有效治疗L5–S1 LDH。值得注意的是，T-FELD组的手术时间和透视时间明显长于I-FELD组。

尽管FELD在治疗L5–S1 LDH中的适应症日益增加，但仍存在一些缺点，包括手术时间和透视时间。结果发现，T-FELD组的辐射暴露量比I-FELD组更大。较长的透视时间可能与L5–S1节段的解剖特征有关，如更高的髂嵴、较窄的椎间孔或较大的关节突，使经皮穿刺更加困难。因此，必须反复使用透视来引导穿刺。此外，黄韧带肥大也可能是T-FELD组辐射暴露增加的原因之一。另一方面，较宽的L5–S1椎间隙窗口具有更理想的解剖特征，适合I-FELD，穿刺可以通过简单的透视完成。考虑到与辐射暴露相关的健康风险，I-FELD可能更适合用于L5–S1 LDH的治疗，既有利于外科医生，也有利于患者。

此外，T-FELD的手术时间明显长于I-FELD。两组手术时间的差异可能归因于以下几个因素：（1）I-FELD与传统的开放手术方式相似，脊柱外科医生对这种入路的解剖结构更加熟悉，这可能缩短了学习曲线；（2）由于S1神经根出口与L5–S1椎间盘的角度大于腰椎其他节段，I-FELD可以使工作套管直接到达S1神经根腋部；（3）由于受到骨性结构（如髂骨翼和L5横突）的阻挡，T-FELD穿刺更加困难，可能会延长手术时间；（4）I-FELD没有骨性阻挡，工作套管更容易移动，便于移除游离型或高度移位的LDH。既往研究表明，脊柱手术中较长的手术时间与更高的并发症率、二次手术以及意外情况相关；因此，手术时间是选择手术方式时的重要对比因素。因此，I-FELD在手术时间和辐射暴露方面优于T-FELD。

此研究中T-FELD和I-FELD在治疗L5–S1 LDH时的总体并发症、术后感觉异常、术后下肢疼痛、不完全减压、复发以及转为开放手术的并发症率相似。由于这两种手术方式不同，可以预期会出现不同的并发症。所有I-FELD手术均在打开黄韧带后在椎管内进行，因此术后神经根疼痛的硬膜撕裂和神经根损伤风险较高，尤其是在全身麻醉时。避免此类并发症的关键在于对椎管解剖结构的理解。在突破黄韧带后，必须确定工作通道位于神经根的腋部还是肩部。手术必须在内镜直视下进行，不能使用钳子直接移除内镜下未清晰识别的组织。在旋转工作通道时应使用轻柔而稳定的动作。对于椎间盘突出较大的患者，应首先进行部分骨性减压，以创造有效的空间，然后进入椎管内。T-FELD在治疗L5–S1 LDH的主要挑战是对穿刺技术的要求较高，需根据内镜视野进行调整。仔细评估患者的影像检查、选择适当的穿刺点、标准化术中透视以及掌握穿刺技术是减少穿刺损伤的关键。此外，术者应与患者保持沟通，关注患者在手术过程中的疼痛反馈，如有必要，调整器械位置。穿刺过程可能会受到关节突的阻碍，必要时需进行椎间孔成形术，以便放置工作导管。应缓慢且轻柔地使用环锯，以减少意外损伤，椎间孔成形术应靠近上关节突基底的腹侧进行，避免血管化区域。然而，由于椎间孔成形术会破坏部分关节突，尚需观察这种损伤是否会对脊柱的长期稳定性产生影响，以及是否会导致退行性不稳或长期腰痛。对于术中出血，可使用射频电极和可吸收明胶海绵。如果使用射频止血，应确保操作轻柔、时间短，并多次使用，以减少与神经接触的时间。T-FELD手术通过椎间孔进行，但由于L5–S1解剖结构的独特性，不完全减压是一个主要问题；通过使用适当的穿刺技术并减少穿刺角度可以将这一并发症降到最低。视野需要适当调整以处理一些盲区，并使用神经分离器仔细探索，在内镜下清晰识别解剖结构后再继续下一步。此外，当发现硬膜囊粘连时，应轻柔且逐步分离。

由于手术入路不同，两种手术方式的最佳适应症也略有不同。I-FELD治疗L5–S1 LDH的适应症为偏中央、脱垂型和游离型腰椎间盘突出。在中央型LDH的情况下，实施I-FELD比较困难，尽管可以通过进入神经根腋部或提高工作通道的引入角度来中央移除突出物，但需特别注意降低硬膜撕裂和神经根损伤的风险。I-FELD的工作通道无法到达椎间孔外区域，因此无法处理远外侧的腰椎间盘突出，这成为I-FELD的禁忌症。虽然T-FELD的穿刺技术要求更高，但其适应症范围比I-FELD更广。中央、偏中央和远外侧的LDH都适用于T-FELD。对于具有高度移位和大面积椎间盘突出的患者，I-FELD更为合适。总之，远外侧和中央型腰LDH更适合T-FELD技术，而偏中央、严重移位、游离型和大面积椎间盘突出更适合I-FELD技术。

T-FELD和I-FELD在治疗L5–S1腰椎间盘突出症方面具有相同的临床效果和安全性。I-FELD的透视时间和手术时间比T-FELD更短。