↓ 神经外科专题丨133

美国每年有近280万头部外伤患者，颅底骨折（SBF）的发生率大约为4%，占所有颅骨骨折的21%。这些骨折通常由高速碰撞引起，最常见的是机动车事故。SBF患者的最常见的并发症之一是硬脑膜撕裂导致脑脊液漏。临床表现为脑脊液鼻漏或耳漏，由于靠近鼻窦且缺乏强化组织，与颅骨其他部位的骨折相比，这些前、中颅底骨折更容易发生脑脊液漏。并且，临床上发现脑脊液漏比SBF更早。脑脊液漏可导致感染性并发症，如脑膜炎，与发病率和死亡率的增加有关。目前脑脊液漏发生率尚未得到很好的描述。文献中广泛报道SBF患者中脑脊液漏的发生率为10%-30%，但这些数据仅基于20世纪60年代至90年代的一些小规模研究。随着近几些年影像技术的发展，SBF的诊断更加完善。同时，检测脑脊液漏的检验方法也在不断进步，从单一的葡萄糖试纸测定发展至β-2-转铁蛋白检测。为了进一步调查脑脊液漏的发生率，此研究对21世纪的SBF患者进行了单中心回顾性分析。

图1：按照年龄统计的SBF发生率线性回归模型（p<0.001）。点代表每个年龄的发病率，黑线代表线性回归线。SBF的发生率与年龄之间存在显著相关性，随着年龄的增长，颅底骨折的发生率会降低。

图2：颅底骨折和脑脊液漏的治疗流程。

此研究是21世纪SBF和脑脊液漏患者最大的队列研究，此研究发现脑脊液漏的发生率为4%。此结果低于既往研究的10%-30%的范围，并且与最近发现的低于2%的SBF患者出现脑脊液漏的情况更为吻合。有学者认为，这可能代表脑脊液漏发生率的相对减少，而非绝对减少。随着影像学技术的进一步发展，可以及早发现微小SBF，而这些病例以前不会被包括在研究之中。此研究发现SBF的发生率与年份显著相关。先进的成像方式使得SBF的诊断能力得到了提高，此研究结果认为观察到的脑脊液漏发生率的下降实际上可能代表了相对下降。

虽然目前脑脊液漏的发生率可能确实降低，但它们造成的风险仍然存在。脑脊液漏患者可能会出现感染性并发症，其中最危险的是脑膜炎，这会增加死亡风险，如果治疗延迟，死亡率会进一步增加。在这项研究中，28%的脑脊液漏导致脑膜炎，其中1年死亡率为16%，这与既往文献报道相似。这就提出了如何使用抗生素进行脑膜炎的预防和治疗。Cochrane发现，无论是否存在脑脊液漏，都没有足够的证据支持SBF患者预防性使用抗生素。根据经验，部分医生喜欢在发现脑脊液漏时预防性口服抗生素，而其他则更偏向于先腰椎置管或脑室外引流（EVD）后再使用。抗生素给药的合理时机是一个广泛研究的热点。

该研究中对于脑脊液漏的处理，42%采用保守治疗，52%采用腰椎引流，7%需要手术治疗。此研究的治疗流程从头部外伤患者的头部计算机断层扫描（CT）开始，以发现SBF。格拉斯哥昏迷评分（GCS）13-15的患者在普通病房进行治疗；GCS 9-12的患者在重症监护病房（ICU）进行治疗。如果证实出现脑脊液漏，则开始保守治疗，头部抬高到45度，并叮嘱患者避免咳嗽和打喷嚏等加重症状。如果脑脊液不再流出则临床观察，但如果脑脊液漏持续超过12小时，将以10-15 cc/小时的速度进行腰椎引流。如果腰椎置管引流后脑脊液漏停止，则5天后拔除引流管。但是如果仍然存在，则需要行进一步CT检查。如果发现一个较大缺损，则同时放置腰椎引流管和EVD。如果这种联合治疗方法5天后仍无效果，则需要进行颅底硬脑膜修复。同样，如果CT显示缺损面积较小，则进行EVD引流；如果该措施5天后仍然存在脑脊液漏，则需要同时进行腰椎置管引流；如果还无效果，则需要手术修补缺损。此治疗流程与一些研究中更积极的治疗方式不同，如确诊后立即放置EVD，并进行颅内压（ICP）监测、紧急修复手术等。此治疗流程有助于更好地管理患者：患者最初接受最保守的治疗，根据病情严重程度，只有在保守治疗失败后才使用更具侵入性的治疗。其他治疗建议首先进行手术治疗，而不是EVD或腰椎置管引流，而此研究更倾向于在进行手术之前进行EVD和腰椎置管引流治疗。根据患者的病情，密切观察和逐步调整的治疗策略，此保守的、循序渐进的管理方法更合适。绝大多数脑脊液漏都可以自行闭合，通过此治疗流程的合理选择，可以降低患者进行不必要手术的风险和成本，同时确保了最佳的治疗计划和手术选择。另一方面，对于反复脑脊液漏的患者，提倡进行头部高分辨率CT扫描。这与之前的一些研究不同，认为所有SBF患者都需要高分辨率CT来评估颅内损伤。此研究使用常规头部CT进行筛查，对顽固性脑脊液漏的患者才进行高分辨率CT扫描。这种方法防止了不必要的检查，降低了患者的治疗成本和辐射暴露。

SBF患者进行的最大规模的回顾分析中，脑脊液漏的发生率为4%。但仍然与脑脊液漏并发症的发病率和死亡率具有临床意义，应密切关注SBF患者脑脊液漏的情况。同时该机构的治疗流程值得推广。