↓ 神经外科专题丨132

在美国，头颈癌（HNC）每年大约有61000例确诊病例和13000例死亡病例。近几十年来，HNC的治疗方案不断发展，生存期不断延长：口腔癌和咽癌的5年生存率从1975年的52.7%增加到2008年的66.2%。随着生存时间的不断提高，相关治疗和疾病相关并发症同样增加。颈动脉爆裂综合征（Carotid Blowout Syndrome，CBS）是由头颈部恶性肿瘤引起的一类威胁生命的并发症。CBS 通常会发生在肿瘤包裹颈动脉或术后疤痕破裂的情况下，出现前哨出血的病人也会伴有潜在的颈动脉爆裂风险。此前有研究报道，在 1554 例接受了挽救性放疗的头颈部肿瘤患者中，有 2.6% 的人发生了 CBS，且致死率高达 76%。在晚期HNC患者中，发生CBS的危险因素包括放疗、术中颈动脉剥离、皮肤破裂和皮肤粘膜瘘。CBS治疗方法主要为颈动脉结扎术；最近血管内治疗，包括选择性栓塞和覆膜支架重建，已经成为CBS治疗的有效方法。CBS使用覆膜支架移植物的相关并发症已被广泛报道，包括急性血栓栓塞和医源性颈动脉内膜剥离。中长期并发症可能包括再出血和支架血栓形成相关或无症状性缺血性脑血管意外。但是，关于颈动脉支架皮肤暴露及其处理的文献很少。此回顾性研究描述了复发性及不可切除 HNC 的治疗经验，这些HNC患者使用颈动脉支架以治疗CBS，并伴有皮肤暴露。

图1：显示缺损严重程度的术前照片，右侧颈动脉支架可见裸露的网状结构。

图2：术中使用PMMF重建暴露的颈动脉支架皮肤缺损。PMMF，胸大肌肌皮瓣。首先，对支架暴露伤口周围的皮肤边缘进行清创。以胸肩峰动脉胸大肌支为中心，以标准方式获取胸大肌肌皮瓣。同时切断胸大肌的神经支配，以使皮瓣变薄。胸肌被设计成可以嵌入周围组织和覆盖在支架上的皮瓣，并可以向深部嵌入。在所有病例中，供区均用局部皮瓣封闭。

图3：术后4 个月愈合良好。

近年来，由于侵入性更小，并且避免了在颈部淋巴结清扫术和/或放射治疗的复杂区域进行二次手术的需要，血管内技术越来越受到青睐。对于无法行颈动脉闭塞的患者，如对侧颈动脉疾病患者，覆膜支架移植是首选治疗方案。由于大脑半球缺血性卒中的潜在风险，应尽一切努力保护颈内动脉和颅内血供。在CBS的紧急情况下，球囊试验闭塞（BTO）可能具有挑战性。并且，15%的选择性BTO可能有假阴性结果，因此结扎颈内动脉是控制出血的最后手段。在CBS情况下，栓塞或结扎是治疗颈动脉或其分支出血的首选方法。但是，当出血位于颈总动脉或颈内动脉时，支架重建技术是首选方法。在该研究中，与CAS相关的最常见中长期并发症是再出血、感染和支架血栓形成相关或无症状性缺血性脑血管意外。正如在此队列中观察到的，这些并发症可能与HNC治疗（多次手术、放疗和化疗）、晚期疾病、共病和营养不良的复杂病史有关。HNC的生存率随着更好的免疫疗法和化学疗法的改善，治疗和疾病相关并发症可能会进一步增加。

尽管带血管的皮瓣被广泛用于覆盖颈动脉暴露的软组织缺损，但没有关于在这些重建中暴露植入物影响的报道。这是首次描述PMMF在该患者队列中的应用。Warren等人发表了一篇关于三名使用血管内支架治疗的颈动脉爆裂患者的报告，并对头颈部恶性肿瘤患者留置支架的长期安全性提出了质疑；Simental等人报告了两名CBS患者接受治疗后CAS暴露的不良预后。

尽管在头颈部重建中已经描述了血管破裂的微血管手术，但这些特定患者的疾病和严重程度以及抗凝状态不支持自由组织移植。此研究的目标是降低皮瓣移植失败发生率；因此，带蒂皮瓣是更加理想的选择。PMMF在颈部血管爆裂的抢救中有重要作用，也可以缩短伤口覆盖的手术时间。PMMF因其可靠性、多功能性、易采集性和覆盖头颈部大面积组织缺损的能力而被选择，其以胸肩峰动脉为供血血管，易于移动和延伸。术后恢复期短的另一个显著优势是术后能够尽快接受进一步的辅助治疗。在本研究中，PMMF用于覆盖暴露的颈动脉支架，并在两个案例中实现了永久覆盖。

PMMF为暴露的颈动脉支架的覆盖提供了一种持久、安全和可靠的选择，使患者能够尽快进行下一步的辅助治疗。未来的对照研究将有助于指导颈动脉支架暴露HNC患者的治疗。