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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨14
1、什么叫做FAP
家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传病，，由位于染色体5q21上腺瘤性息肉病基因（APC）的突变引起。FAP结直肠疾病的手术治疗以预防结直肠癌为目标，因患者和疾病因素而异，包括：全结肠切除术加回肠直肠吻合术（IRA）、全结肠切除术加直肠黏膜剥除加回肠贮袋-肛门吻合术（IPAA），或全结直肠切除术加永久性回肠造口（TPC）。本文将详细讨论手术选择和切除范围，以及内镜检查和化学预防治疗息肉病的应用。
根据息肉数量可分为经典型家族性腺瘤性息肉病（息肉数量>100枚）和衰减型家族性腺瘤性息肉病（息肉数量<100枚）。大多数息肉病灶<1 cm，广基型与带蒂型并存，病理上以管状腺瘤为主，也有绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。如不及时进行治疗，几乎所有的FAP患者在30～40岁时病情进展，约占所有结直肠癌病例的0.5%～1.0%。因此对于FAP患者进行早期诊断和治疗，并对患者家系成员进行肠镜检查发现无症状患者具有重要意义。
Clinics in Colon and Rectal Surgery
Allie E. Steinberger, Maggie L. Westfal, Paul E. Wise
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2、FAP的诊断
FAP 的诊断标准是腺瘤数>100 枚或具有遗传倾向的患者腺瘤数>20枚。根据患者的临床症状包括肠外表现，结合家族史、辅助检查及基因检测即可明确诊断。
3、FAP的病理学特征
FAP患者的大肠息肉多数呈密集生长型，整个大肠肠腔内布满大小不一的息肉样腺瘤。息肉的组织学为典型的管状腺瘤，亦可有绒毛状腺瘤出现，但绝少单纯的绒毛状腺瘤，应视为混合性腺瘤，初为广基，后逐渐变为有蒂息肉，少数病例在腺瘤性息肉之间夹杂有增生性息肉，故临床上表现为各种形态。
息肉大小从数毫米至数厘米不等，以0.5~1cm为多。息肉数目至少100枚以上：多在300~3000枚之间，最多可达5000枚，数量多时呈地毯式密集分布，几乎看不到正常黏膜，大息肉多有糜烂、出血，如有溃疡形成，几乎100%恶变。
4、FAP 的外科治疗
经典FAP表现和减弱表型的手术时机
经典 FAP 被定义为从青春期开始发展成百上千个腺瘤性结直肠息肉，相比之下，AFAP 定义为在患者一生中发展100个或更少的息肉，通常比经典FAP晚10到20年发生。尽管这两种实体的表型存在公认的差异，但对FAP和AFAP患者预防性切除的确切时间尚未达成共识。
表1. 2016年下消化道息肉病的InSIGHT分期。
国际胃肠道遗传性肿瘤学会（InSIGHT），于2016年提出了指南（表1），其中包括用于手术决策的结肠息肉病的详细分期系统。根据息肉的数量和大小，有四个进行性息肉病阶段，这反过来又会影响推荐的干预措施，包括手术时间。对于3期和4期息肉病患者，医务人员应考虑短间隔重复内镜检查，但前提是有明确的延迟切除指征。否则，建议在该晚期分类后的3个月至1年内进行TAC或TPC。ASCRS在2017年建议，对于直肠腺瘤少于20个的 FAP患者，首选手术是TAC和IRA，而直肠腺瘤大于20个的患者应接受TPC和IPAA。其他国家指南建议，不常规推荐对18岁以下的患者进行预防性TPC，因为该年龄之前的癌症非常罕见。然而，对于年龄小于18岁且有严重息肉病或有早期癌症家族史或严重基因型的患者，应考虑广泛切除，而非晚期腺瘤少于20例的AFAP患者可以延迟切除至21岁或以上。
对于AFAP患者，可能永远不需要结肠切除术，无症状患者可以通过每年一次的内镜监测和随后对检测到的病变进行息肉切除术进行管理，除非检测到高度异型增生或癌症。总体而言，即使使用化学预防或内镜干预来尝试延迟FAP切除，干预也必须根据具体情况进行;尽管在经典FAP和AFAP的情况下，预防性TAC或TPC的明确年龄尚不明确，但无争议的适应证是监测内镜检查时患有高度异型增生或癌症或严重症状的患者。
硬纤维瘤疾病和直肠切除术的必要性
硬纤维瘤（DT）可导致FAP患者发病率和死亡率相当高。硬纤维瘤是生长缓慢、非转移但高度侵袭性的肿瘤，发生在腹内和腹外隔室。据估计，FAP中DT的发生率为10%-25%。大多数FAP DT发生在腹腔内，通常位于肠系膜或腹膜后组织。它们起源于纤维腱膜组织，表现为斑块状硬纤维前体病变或肠系膜纤维化，可发展为多灶性浸润性肿块。肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成和输尿管压迫是DT的已知后遗症等。此外，它们仍然是FAP患者预防性直肠结肠切除术后死亡的主要原因。
关于FAP的手术治疗方法，许多研究已经检查了手术类型、方法（即开放与微创）和手术时机对硬纤维发育的影响。Aelvoet等人的一项系统评价显示，TAC联合IRA与TPC联合 IPAA后硬纤维瘤病没有显著差异。这与其他报告相似，术后新发硬纤维骨形成率相当，分别为TPC联合IPAA后12.6%、TAC联合IRA后13%和部分结肠切除术后13.5%。最终，FAP 患者的结肠切除术的手术范围、方法和时机应基于肿瘤和其他患者因素，而不是硬纤维瘤因素（尽管 DT 的存在可能需要更有经验的外科医生或治疗中心）（表2）。
表2. FAP的结直肠手术治疗指。
讨论
IPAA及IRA是目前治疗FAP的主要手术方式，尤其是腹腔镜的应用及改良手术的提出，为外科医师提出新的机遇与挑战。基因诊断是诊断FAP发展的方向，基因测序的应用为探索APC变异阴性FAP病例的发病机理提供了关键技术。除此之外，FAP的非手术治疗的研究也在广泛开整，内镜下消化道息肉切除、基因治疗、化学预防如非甾体抗炎药、舒林酸、COX-2抑制剂的应用，一定程度改善了非手术患者的生存质量，丰富了FAP患者的选择。
