↓ 神经外科专题丨129

创伤性脑损伤(TBI)是指头部受到钝性或穿透性外力的突然损伤而导致的脑功能受损。钝性创伤的常见原因包括机动车碰撞、跌倒、运动和攻击造成的损伤。穿透伤包括枪击或刺伤，或由刺穿物造成的损伤。TBI可以表现为轻微损伤(如脑震荡)，也可以表现为严重损伤(如大量颅内出血)。外伤性颅内出血(Traumatic intracranial hemorrhage, TICH)一般通过计算机断层扫描(computed tomography, CT)影像诊断。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)是TBI最常用的神经功能评估工具，其中13-15分为轻度损伤，9-12分为中度损伤，8分及以下为重度损伤。

TICH是TBI后常见且严重的后果。TICH分为脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内出血和蛛网膜下腔出血。TICH可在初始损伤后数小时内继续扩大，导致患者病情进一步恶化。TICH的严重程度通过出血量和对神经功能的影响来确定。复查头部CT可以显示出血是否进展。既往研究表明，超过50%的血肿复查CT显示进展。伤后数小时内出血扩大可导致患者病情恶化，从而需要手术干预。既往研究已经确定了一些引起出血增加的因素，包括年龄较大、男性、初次CT扫描时血肿较大和凝血功能障碍。包括治疗策略在内的许多干预措施已被研究以阻止血肿的进展。本综述通过分析过去30年内开展的所有RCT以评估这些方法和结局。

本研究分析了在TBI领域进行的现有RCT，特别是在TICH方面，但有利的治疗干预措施较少。

许多凝血药物使用策略已经在TBI中进行了研究，以遏制TICH的扩大，只有少数具有良好的结局。在CRASH-2试验中，与安慰剂组相比，创伤患者在受伤后3小时内给予氨甲环酸（TXA）可提高生存率。这成为CRASH-3试验的动机。CRASH-3试验显示TXA在TBI患者伤后3小时内具有积极作用；轻至中度颅脑损伤患者的死亡率降低，支持之前的试验结果和假设。但是，在CRASH-2和CRASH-3试验中，总死亡率的绝对差异小于2%。在低血压性创伤患者或TBI患者中使用TXA的情况因机构而异。其他研究着眼于TXA给药的剂量和时间，得出的结论是在一定时间内给药TXA可以减少ICH的扩大;然而，需要更大规模的研究来比较合适的剂量和给药时机。与TXA输注的这些结果相反，最近的一项研究未观察到任何临床改善。

凝血功能障碍与重型TBI患者脑出血进展及病死率增加相关。本研究表明严重TBI与凝血功能障碍直接相关。与GCS评分7-8分的患者相比，GCS评分≤6分的重型颅脑损伤患者凝血功能异常的发生率显著增加。但重度TBI患者术中应用新鲜冰冻血浆（FFP）时迟发性出血的发生率高于未应用FFP的患者。同样，对于非手术治疗的TICH患者，输注FFP组的病死率较高。重组凝血因子 VIIa（rFVIIa）也在TICH患者中进行了试验，发现在出血扩大或短期死亡率方面没有显著差异。rFVIIa组的血栓栓塞事件发生率高于安慰剂组。既往阿司匹林用药史的患者输注血小板其结局与未输注血小板的患者队列相似。在TBI的患者中，使用依诺肝素预防静脉血栓栓塞(VTE)时，TBI进展率低，VTE发生率也很低。

观察β受体阻滞剂治疗对TBI患者住院病死率、出院时及6个月随访格拉斯哥预后量表(GOS-E)评分具有积极作用。在这项研究中，重度TBI患者可以每12小时口服20 mg普萘洛尔，持续10天或不服用普萘洛尔。治疗组包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑室内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、积气或开颅手术患者。结果本研究发现普萘洛尔可降低单纯重型TBI患者的住院病死率，改善患者的远期功能预后。在具有急性TBI的成年人中，观察性研究显示β受体阻滞剂具有显着的死亡率优势；然而，目前的研究证据质量很低。研究推荐住院使用β受体阻滞剂。但尚需进一步的高质量试验来回答关于TBI使用β阻滞剂后的作用机制，亚组的有效性，剂量反应，治疗时间，功能结局和生活质量的问题。

颅内占位性血肿及时手术干预是影响重型TBI患者生存的因素之一。Mendelow等研究了早期开颅血肿清除术与保守治疗相比的效果。由于样本量不足，研究提前终止，无法收集可靠的证据来支持结论。但初步分析显示，根据GCS评分，早期清除血肿可能更有益。

Prud 'homme等人研究了地塞米松对慢性硬膜下血肿（SDH）患者的影响。已知皮质类固醇可减轻炎症，促进新生血管形成和纤溶。但由于样本量较小，不能有力支持地塞米松对慢性SDH有益的假设。Jiang等人研究了阿托伐他汀在慢性SDH患者中的应用。阿托伐他汀有望减轻血管壁炎症并预防血肿增加。本研究支持阿托伐他汀可能是保守或非手术治疗的安全治疗方案的假设。

患者的损伤类型、神经系统状态、出血量、GCS评分和一些人口统计学特征(包括高龄和某些疾病的既往史)都可能是帮助医生决定采用最佳治疗方案的因素。

近年来众多的治疗措施中，仅静脉应用TXA、β受体阻滞剂、早期手术清除血肿等少数几种方法对TBI具有良好临床效果。