↓ 神经外科专题丨123

自发性脑出血(ICH)是一种预后不良的严重疾病。血肿的形成引起局部脑损伤，随后由于颅内压升高和血肿的神经毒性而损害周围的脑实质。早期手术干预的益处已经讨论了几十年，并且可能为某些类型的ICH患者带来生存优势( [surgical Trial in Lobar Intracerebral Hemorrhage, STICH]和STICH II)。内镜下血肿清除术是通过最小的脑组织剥离来降低颅内压的最有前景的手术之一。最近的一项Meta分析表明，包括内镜在内的微创手术可能有助于避免死亡或重度残疾等严重不良结局。然而，这些手术在功能结局方面的益处仍存在争议。粗暴的操作，如用力吸引、搔刮血肿壁或反复牵拉血肿等，除了血肿造成的原发性脑损伤外，还可引起医源性脑组织损伤。因此，为了改善功能结局，应避免手术相关的脑组织损伤。

20世纪70年代以来，超声(US)已被公认为是一种有效的无创性诊断手段。超声在脊柱和Chiari畸形手术中的应用已得到充分证实。此外，几项研究报道了超声在ICH手术中的有用性;然而，目前尚未系统验证其对于血肿腔精确入路的有效性。因此，本研究旨在阐明US辅助的内镜下血肿清除术在自发性脑出血患者中的安全性和潜在疗效。US辅助有助于规范手术技术，提高手术效果。

结果

US辅助内镜下血肿清除术: 患者均取仰卧位，在鼻根上方10 cm、中线外侧3 cm处做线性皮肤切口，并在切口处形成直径1.5cm骨瓣。随后切开硬脑膜，在脑表面应用US探测血肿的深度和方向，确定最佳的经皮质路径以避开脑室等结构。在US辅助下，穿刺套管刺破血肿腔。确认套管进入血肿腔后，取出超声探头，并将套管插入适当的深度。然后，使用神经内镜沿通道进入血肿腔。使用冲洗-吸引器轻柔抽吸血肿。尽量避免抽吸责任血管周围的血块。如果发生意外出血，则对出血血管进行局部凝血。清除血肿后，再次将超声探头经钻孔置于脑表面，确认无残留血肿。

图1：US辅助内镜下血肿清除术治疗右壳核出血。(a)术前CT显示右侧壳核出血(血肿体积80 mL)。(b)术后CT扫描显示血肿几乎全部清除，占位效应消失。(c)US显示血肿为高回声病灶(箭头)。(d)穿刺套管表现为伴声影的高回声物体，并进入血肿腔。(e)吸引器冲吸清除血肿。(f)血肿几乎全部被清除。(g)清除后应用的US显示残余血肿为高回声病变(箭头)。(h)重新置入管鞘，清除残余血肿。(i)全部残余血肿被清除。(j)再次使用US显示无残留血肿(箭头)。

讨论

STICH和STICH II发表后，ICH开颅手术已不再是主要选择。包括内镜在内的微创手术显示了更好结局的可能性，但是证据并不充分。为提高内镜下血肿清除术的安全性和有效性，应注重手术操作的精细化和规范化。

内镜下血肿清除术可考虑小切口小骨瓣手术。手术时间应尽量缩短，尽量减少对患者的创伤和痛苦。超声可用于准确穿刺血肿腔。钻孔穿刺血肿腔是内镜下血肿清除术的第一步。这一步通常使用徒手操作，并不总是容易进入血肿腔；同时，误入脑室或脑实质和重复穿刺可能会造成额外的神经功能缺损。术中超声辅助可以帮助直接观察穿刺套管进入血肿腔。在所有情况下，US辅助可以帮助一次性穿刺成功进入血肿腔;有些病例在缺乏US辅助的情况下需要反复穿刺(100%vs. 66.7%)。

在本研究中，两组的再出血率和血肿清除率无显著差异。事实上，在39例患者中，仅2例发生再出血，US辅助组无再出血病例。US辅助有助于发现残余血肿。血肿应尽量清除以充分减压。在清除过程中，血肿腔可能塌陷，血肿移位但仍然存在。血肿清除术后应用US可确认血肿残留。此外，止血不充分可引起再出血，导致血肿再形成。虽然术后CT对血肿残留有一定的检测作用;但在伤口闭合前应用US可以识别再出血并立即清除。

与徒手操作相比，在手术过程中使用US可能非常耗时。尽管如此，结果显示手术时间没有显著差异。虽然US需要额外时间，但可以帮助更精确的操作，从而缩短手术时间。

US辅助血肿清除术是一种有效的工具，可以帮助准确穿刺血肿腔和确认残余血肿。虽然需要更多的数据，但US可能会提高操作准确性，从而获得更好的临床结局。