↓ 神经外科专题丨122

由于手术操作空间有限和腹侧脊髓持续受压，胸段腹侧脊膜瘤手术切除可能具有一定的技术挑战。椎板切除术后，可能发生脊髓背侧移位，导致脊髓缺血性损伤造成即刻神经损伤。由于胸椎后凸弯曲和病变引起的腹侧占位效应，产生了显著的背向压力，这种风险在胸段脊膜瘤中可能更突出。为了避免神经损伤，已经提出了一些技术改进，例如可能导致关节损害的椎管后外侧入路；或者仅行半椎板切除，以维持后方肌肉骨骼结构提供的机械支持。此研究分析了2例经后路椎板切除的腹侧脊膜瘤，术后出现严重的神经损伤。术中神经电生理监测(IONM)证实神经功能恶化发生在椎板切除后和切开硬膜之前。利用图像编辑软件对病变及周围组织进行三维建模，并推断椎板切除术后脊髓移位情况。本研究的主要目的是概述胸段腹侧脊膜瘤椎板切除术后即刻神经功能恶化的可能机制，并提出避免此类并发症的替代手术入路。

结果

图1：(A)矢状位T2(B)轴位T2(C)轴位CT和(D)轴位增强MR示D2-D3钙化硬膜内肿瘤附着于腹侧和右侧硬脊膜。脊髓背侧受压并向左侧严重移位。目标节段具有正常的胸椎后凸。

图3：(A)矢状位和(B,C)轴位增强MRI示D1-D2硬膜内病变附着于腹侧和左侧硬膜，压迫右侧和背侧脊髓。

讨论

椎管脊膜瘤是起源于蛛网膜细胞的良性缓慢生长的肿瘤，占椎管硬膜内肿瘤的25%-45%。胸段是最常见的部位，位于齿状韧带前方的腹侧或腹外侧脊膜瘤占胸段脊膜瘤的30%-50%。手术切除是标准治疗，当达到肿瘤全切除时，神经系统预后良好，复发率低。后路椎板切除是最常用的方法，是各种脊柱手术的共同入路。该入路可广泛显露硬膜囊，为硬膜内肿瘤切除提供了方便的操作通道。在本研究中描述的两例采用椎板切除进行肿瘤切除的病例中，在椎板切除后立即记录到严重的IONM衰减，随之而来的是永久性神经功能缺损。这些不良结局促使推测这些病例中脊髓损伤的可能机制，并提出可能的预防措施。脊髓背侧移位的机制被认为是颈椎后路减压术后C5神经根麻痹的潜在因素。但是，颈椎手术虽然处理了颈椎前凸并造成了神经损伤，但上述病例均有胸椎后凸和严重的脊髓损伤。由于两例患者的肿瘤区域均表现出生理性后凸，加上腹侧肿瘤压迫和脊髓背侧扭曲，推测脊髓可能向背侧迁移。2例患者的MRI均显示椎板切除平面上方和下方的T2加权信号改变，提示脊髓的缺血性损伤，而不是椎板骨性切除过程中对脊髓的直接损伤或压迫造成的挫伤。脊髓背侧移位可能会引起缺血，原因可能是节段动脉的脊髓动脉分支被牵拉而影响动脉供应，或者是剩余椎板压迫静脉回流引起静脉高压，或者是静脉血管被牵拉引起静脉高压。

腹侧脊膜瘤手术难度大， 提出了多种入路，包括腹侧入路、后外侧入路(包括小关节切除和椎弓根切除)或后入路。其中一些方法会导致脊柱不稳定，需要进一步脊柱稳定。Pompili等人描述了使用单侧后侧入路进行硬脊膜内肿瘤切除术，包括神经鞘瘤和脊膜瘤；大部分肿瘤全切除;仅1例患者出现一过性神经功能缺损，10%的患者出现脑脊液漏，其中2%需要翻修手术。Tola等人描述了10年间20例脊膜瘤患者，均采用单侧入路手术。其中15例为腹侧或腹外侧病变，多数累及胸椎。所有患者肿瘤切除后神经功能稳定或改善。Onken等研究纳入了207例患者，通过单侧或双侧入路切除位于后部或前部的脊膜瘤。双侧入路切除腹侧脊膜瘤导致12%的患者出现神经功能恶化，而单侧入路切除腹侧脊膜瘤组仅有3%的患者出现神经功能恶化(p=0.0003)，但未报告神经功能恶化的时间，也未提供这些病例的IONM数据。Onken等报道的结果进一步证实了本研究的结论，提出的脊髓背侧移位的机制可能导致神经功能恶化。此研究采用单侧入路，从而防止了脊髓背侧移位，到目前为止未出现神经功能恶化的病例。

采用椎板切除入路切除胸段腹侧脊膜瘤可能导致脊髓背侧移位和严重的神经功能恶化。单侧入路可能防止脊髓背侧移位，从而减轻神经功能不良预后。