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本期推荐 & 解读 BY
单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨06
痔疮疾病是结直肠外科医生和普通外科医生最常见的病症之一。虽然痔疮本身是正常的解剖学结构，但是由于痔疮容易出血、脱垂或血栓形成，会加重患者痛苦。据称，痔疮疾病影响了4%的美国人口，真实发病率可能被低估。它是结直肠外科医生和普通外科医生最常见的主诉之一。
痔疮通常由于脱垂或血栓形成而出现症状，通常是由反复或过度用力引发的。虽然通常在门诊治疗，但也可能发生与血栓形成或出血相关的急性表现，统称为急性痔危象。这些表现包括痔疮血栓形成、绞窄或出血。处理这些急性痔疮症状取决于多种因素，包括症状持续时间、血栓形成位置、伴随疾病和患者健康状况。对于急性痔危象治疗各不相同，从控制症状的非手术干预到根治性切开或痔切除术。
Clinics in Colon and Rectal Surgery
Management of Acute Hemorrhoidal Crisis: Evaluation, Treatment, and Special Considerations
Ayman Khan, Arielle E. Kanters
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定义、分类
痔疮是构成肛管正常部分的血管垫。它们是肛门的自控机制的组成结构。痔疮分为内痔（位于齿状线上方）或外痔（位于齿状线下方时）。内痔有覆盖的柱状粘膜，而外痔有改变的鳞状上皮，并伴有躯体感觉。内痔根据脱垂程度进一步分类（表1）。内痔是动静脉垫，动脉供应来自直肠上动脉和中动脉，并通过门静脉循环引流。在齿状线以下，静脉引流到体循环（图1）。
表1. 根据外观和脱垂程度对内痔分级进行分类
图1. 肛管的解剖结构
出现急性肛门疼痛或出血的患者需要仔细采集病史和全面体格检查，同时考虑到肛周脓肿、肛裂、急性直肠脱垂、炎症性肠病或恶性肿瘤等关键的鉴别诊断（图2）。对于直肠出血，要将其归入下消化道（GI）出血并进行相应检查。体格检查应包括直肠指检（如无禁忌证）、肛门镜检查和乙状结肠镜检查。判断出血的严重程度，应进行全血细胞计数等相关检查。对所有直肠出血患者应进行结肠镜检查。
图2. 痔疮疾病的处理情况
急性血栓性痔疮
急性血栓性痔疮通常是外痔。外痔起源于肛门边缘周围的静脉。在排便、分娩或提重物时用力的情况下，它们可能会发生血栓。典型表现包括急性肛门疼痛，体格检查显示肛门边缘有新增大的蓝色压痛肿块。
如果内痔脱垂，内痔可能会形成血栓或绞窄，并且由于静脉淤滞而发生血管损伤。在严重的情况下，它们可能会进展为坏死或坏疽。急性绞窄表现为严重的肛门疼痛，如果发生黏膜损伤，可能与出血有关（图3）。
血栓性外痔
外痔血栓形成的治疗取决于症状持续时间、疼痛严重程度和患者情况。如果出现剧烈疼痛且症状在72小时内出现，则可以考虑手术。手术选择切除外痔或切开引流。外痔切除或切开以及完全清除凝块（有或没有皮肤闭合）可以在门诊局部麻醉下手术。如果血栓形成或坏死面积较大，建议在全身麻醉下切除外痔组织（[图 4]）。
图3. （A）位于右前、右后、左外侧位的外痔 （B）环形痔疮脱垂
图4. Ferguson闭合式痔切除术
无论就诊时间如何，患者都可以进行非手术治疗。非手术治疗包括冷敷、温水坐浴、使用泻药避免便秘、非阿片类镇痛药以及局部镇痛药（如硝酸甘油和利多卡因软膏）。症状出现72小时后，血栓形成的外痔通常采用非手术治疗，除非出现剧烈疼痛或坏死。
血栓性内痔
一项大型病例对照研究发现，急诊痔切除术与择期痔切除术在术后出血、肛门狭窄、尿失禁和痔疮复发方面无差异，但发现急诊痔切除术后晚期肛门狭窄的发生率较高。相比之下，另一项回顾性病例对照研究比较了104例急性痔疮切除术患者和545例择期手术患者，发现急性痔疮切除术与高早期并发症、再手术和晚期肛门狭窄相关，尽管两组的晚期结果相似。
痔疮的紧急手术治疗
痔切除术包括手术切除痔垫，是治疗绞窄性内痔、III/IV级痔和内外混合内痔的有效方法。痔疮切除术的原则包括切除痔疮垫，避免括约肌损伤，在痔疮切除术部位之间保持1cm的粘膜皮肤桥，以防止肛门狭窄。与套扎相比，使用超声封闭或双极止血可减少术后疼痛。痔疮切除术的并发症包括持续长达6周的疼痛、出血、尿潴留、肛门狭窄和复发性痔疮。值得注意的是，这些发现可能不适用于急性绞窄性痔疮的患者，在这种情况下，应坚持痔疮切除术的最佳临床判断和原则。
图5. （A-C）橡皮筋套扎
痔疮的非切除性治疗
有许多痔疮非切除的方法，包括橡皮筋套扎(RBL；图5)、硬化剂治疗、红外线凝血、痔疮动脉结扎术。套扎、硬化疗法和红外凝血是有效的治疗内痔出血的方法，与切除技术相比，具有减少疼痛的显著优势。这些手术的疗效随着痔的大小和脱垂的增加而降低；如果是有症状的外痔，则首选行痔切除术。这些手术并不适用于急性痔疮危象。
结论
急性痔疮危象需要仔细评估患者的病史、体格检查和排除其他原因。对急性痔疮危机的治疗缺乏高质量的证据。治疗是根据症状的严重程度、持续时间、共病和患者的偏好量身定制的。
讨论
血栓性外痔的最佳治疗方法尚不清楚，因为结果对比鲜明，缺乏高质量的证据。一项比较手术与非手术治疗的前瞻性研究发现，非手术治疗可缩短住院时间和括约肌损伤。相比之下，手术可能与症状更快消退和痔疮症状复发率更低有关。
多普勒引导下的痔疮动脉结扎术是一种有效的治疗内痔，特别是III级脱垂性痔疮；它不治疗外痔。与切除性痔疮切除术相比，它的术后疼痛更少，并且在预防复发方面比套扎更有效。该技术包括放置一个专有的肛门镜和一个多普勒探头来识别痔疮动脉。动脉缝合结扎，同时进行粘膜固定术（直肠肛门修复）。
孕妇发生痔疮血栓形成最常见的时间是在产后第一天。对于大多数患者来说，与痔疮相关的症状通常会在怀孕后消失。因此，一般来说，痔疮在妊娠期间可以采用非手术治疗。
对于急性痔危象，通常不需要常规影像学检查，但需要排除其他疾病，例如炎症性肠病或脓肿。此外，在将下消化道出血仅归因于痔疮时必须谨慎诊断，并且应参照指南。
