↓ 神经外科专题丨119

多项研究表明，与其他类型的椎间盘突出症相比，中央型椎间盘突出症的预后更差。最近的一项研究报道，对于严重椎管损害的LDH患者，内镜手术失败率高。这是由于处理和管理这些疾病的技术困难。近年来，随着手术技术的不断改进，如"由外向内"技术和椎间孔成形术，TELD在巨大椎间盘突出伴严重椎管损害的手术中取得了良好的效果。尽管技术和仪器有了进步，但对于因椎间盘突出椎管严重损害而出现神经功能缺损和马尾神经综合征的患者，必须仔细考虑适应症。椎间盘残留可继发性延迟神经系统恢复，并导致神经结构回缩引起的进一步神经损伤。对于伴有神经功能缺损的广泛严重椎管损害的LDH，成功的TELD手术有几个关键原则。这些原则包括精确定位目标髓核的Kambin三角，在不造成额外神经损伤的情况下接近背侧突出的髓核，以及充分减压。

本研究的目的是描述以较少的神经牵拉和全纤维环切除来完全切除广泛严重椎管损害的椎间盘突出症的TELD新技术。对32例以神经功能缺损为首发症状的患者，评估该技术的可行性、安全性及其疗效。

结果

讨论

对于一些广泛的巨大LDH，需要开放显微双侧入路;在这些病例中，后背部肌肉组织和双侧小关节损伤与突出的椎间盘移位相关。据报道，在这些有限的病例中，结局较差。近年来，随着内镜设备和手术技术的发展，手术适应证不断扩大，对于中央型巨大LDH、严重游离性LDH和复发性LDH, TELD取得了良好的疗效。在本研究中，采用TELD治疗广泛严重椎管损害的LDH患者预后良好。根据MacNab标准(包括复杂病例)，所有患者均获得良好预后。

对于这些复杂的病例，此研究采用了两种基本的手术技术，即"由外向内"技术和TARTE入路。"由外向内"技术是基于将工作套管精确置入椎间孔，然后将工作通道在内镜下经椎间路径向破碎的髓核移动的方法，用于中央或严重椎管损害的LDH;椎间孔、椎间孔外、上方游离的LDH;或下移但位于椎弓根上的LDH。通过这项技术可以最大限度地减少不必要的椎间孔内骨质切除。通过内镜的精确定位和自由活动，可以清除不同部位的多个碎片，即使是高度移位的下方和上方LDH。在TARTE技术中，工作套管和内镜通过全纤维环切除的间隙向对侧推进，可以完全清除残余的髓核碎片，直到对侧可以看到游离的硬膜搏动。完全减压的评估方法是在内镜直视下确认腹侧硬膜平坦且自由搏动。

本研究中几乎所有患者均表现出神经功能受损，因此推拿手法有可能进一步损伤本已严重受压的神经根。开放手术和椎间孔镜手术是治疗大体积含或不含LDH的金标准手术方式。但是，这些传统方法有其局限性。首先，为了摘除中央突出的椎间盘，需要进行过度的神经牵拉。受压的神经根很容易受到额外的牵拉;进一步的医源性神经根损伤可能无法避免。其次，严重损害椎管的大型LDH占据了椎管的大部分，神经根回缩空间少，从而导致更横向延伸的椎板切开术和过度的小关节切除术，以暴露鞘囊的外侧缘。

相比之下，对于严重椎管损害的LDH, TELD是一种保留椎管结构、减少神经牵拉的手术方法。可以通过以下两个步骤来防止椎间盘切除术中进一步的神经损伤:(1)神经操作时先进行内减压，以降低椎间盘突出的压力;(2)将解剖探针插入所找到的空间，将突出的椎间盘碎片推入内减压的椎间盘间隙。如果背侧疝出的碎片不能被推下，则很难充分取出，可能需要转换为后路椎板间手术。但是，在此研究中，即使在马尾综合征患者中，也没有出现进一步的神经功能缺损。相比之下，术后观察到下肢运动力量显著改善。

尽管TELD具有较少神经牵拉的优势，但由于对严重损害椎管的LDH患者的重点是保留神经环，因此难以充分减压。因此，在此技术中，大部分的纤维环切除是不可避免的。较大的瓣环缺损可能会使患者易在术后6个月内出现早期复发。本研究总复发率为6.25%(2/32例)，高于Yin等报道的3.6%。Yao等报道中央型椎间盘突出症的复发率为4.7%，显著高于旁正中型(2.7%，p=0.008)，并描述中央型椎间盘突出症可能是TELD术后复发的独立危险因素。TARTE技术包括切除大部分纤维环(包括中央部分)以治疗广泛的LDH，可能会增加复发率。然而，在此研究中，全瓣环切除并不影响早期复发。目前没有研究比较经椎间孔镜手术中纤维环切除大小的早期复发率。但是，Kim等报道了一个与本研究密切相关的结果，两组的早期复发率无显著差异:保留纤维环的内镜下椎间盘切除术组为8.05%(7/87)，而根治性纤维环切开术组为9.86%(21/213)。因此，全纤维环切除可能会增加总体复发率，但不会增加早期复发率。

经椎间孔入路内镜治疗广泛的严重椎管损伤的LDH是一种可行的手术选择。对于有神经功能缺损的患者，通过全纤维环切除和将游离的髓核向下推挤，可以安全、完整地切除突出的椎间盘。全纤维环切除可能会增加总体复发率，但不会增加早期复发率。