↓ 消化病学专题丨04

创伤性直肠损伤

钝性或穿入性创伤引起的直肠损伤。钝性损伤从轻微挫伤到完全失去血供不等，而穿入性损伤从小穿孔到破坏性损伤不等。伴实体器官损伤的情况较常见。直肠创伤性损伤仅占所有创伤性损伤的0.1%。军事环境中更为常见，在战斗环境中估计发生率为5%至10%，与高速导弹和爆炸装置的机制有关。穿透伤，尤其是枪伤，占直肠损伤的大多数。尽管直肠钝性损伤罕见，但直肠钝性损伤的损伤严重程度评分更高、与其他损伤（包括骨盆骨折）的相关性更高、住院时间更长以及并发症发生率更高。在国家创伤数据库中，孤立性腹膜外损伤更常见，占所有直肠损伤的近53%，而孤立性腹膜内和复合损伤占47%。

直肠损伤相关的并发症和死亡率通常是由于邻近结构的损伤。一项回顾性综述显示，在军事环境中，超过40%的穿透性骨盆损伤存在直肠损伤，其中三分之一的患者因受伤而死亡。穿透性泌尿生殖系统损伤（最常见的是膀胱损伤）与伴随直肠损伤的发生率高达50%相关。在美国的一项单中心回顾性研究中，直肠穿透损伤最常与泌尿生殖系统损伤（39-47%）和小肠损伤（37-36%）相关，15%的患者同时发生盆腔骨折。与骨盆骨折同时发生的直肠损伤被认为是创伤患者死亡风险较高的标志，直肠损伤更常见于前后型压缩损伤。这都提示应对直肠损伤进行仔细评估。

评估

遵循高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）的原则：初步评估的标准辅助检查，包括盆腔X光检查和超声检查，直肠指诊有助于评估是否存在血液、明显的黏膜破坏、直肠骨碎片和括约肌张力，经骨盆穿透损伤、骨盆X线片显示耻骨联合增宽、骨盆前后压迫损伤、膀胱损伤都应怀疑是否伴随直肠损伤。

进一步评估：病情稳定的患者应接受计算机断层扫描（CT），可以定位直肠损伤是腹膜内还是腹膜外损伤，选择增强CT扫描，包括口腔、直肠和静脉注射（IV）造影剂，增强CT对腹部穿透伤腹膜侵犯具有较高的敏感性和特异性（分别为97%和98%），并预测是否需要剖腹手术。  

图1横断面成像显示骨盆骨折伴相应的直肠损伤，黑色箭头显示造影剂外渗。

在缺乏识别直肠损伤的高灵敏度或特异性CT方案的情况下，静脉造影剂CT扫描联合或不联合直肠造影剂，结合麻醉乙状结肠镜检查或直肠镜检查，是诊断和表征直肠损伤或直肠损伤的最全面、最敏感和最具体的策略。直肠损伤患者的初始评估对于识别危及生命的损伤以及定位损伤位置至关重要。与所有创伤性损伤患者一样，必须高度怀疑需要紧急手术评估和处理危及生命的损伤。

损伤分类

直肠损伤通常分为腹膜内或腹膜外，损伤严重程度根据美国创伤外科协会（AAST）分级量表进行分级（[表1]）。文献表明，只有全层（II +级）损伤需要手术干预。腹膜内直肠损伤的治疗与结肠损伤相似。

表1美国创伤外科协会的直肠损伤分级量表

治疗

直肠损伤的治疗方式随着时间的推移有了很大的发展，从内战时期导致近100%死亡率的非手术治疗到4D策略：清创、造瘘、引流和远端灌洗理论，直肠损伤的治疗取决于患者生命体征的稳定性、损伤的位置和损伤的严重程度。血流动力学不稳定的患者应按照复苏和手术干预的原则进行治疗。出血或危及生命的感染应紧急处理。如果在剖腹手术时发现直肠损伤，手术的重点应是控制感染，在无损损伤时通过引流或一期手术。在手术室控制出血和污染后，患者应转重症监护病房进行持续复苏。

对于血流动力学正常或手术后生命体征平稳的患者，应考虑对直肠损伤的明确治疗。治疗方式取决于腹膜内还是腹膜外损伤。

结论

创伤性直肠损伤对外科医生来说是挑战，因为诊断困难，损伤定位较复杂，且经常合并危及生命的损伤。尽管相对罕见，但直肠损伤并发症发生率和死亡率较高。外科医生必须保持谨慎评估，包括使用麻醉乙状结肠镜检查或直肠镜检查。腹膜内直肠损伤的处理方式与其他肠道损伤类似，而腹膜外损伤通常需要造瘘。尽管有专家指南，但这些指南主要基于小型和回顾性分析。收集高质量数据是未来努力的方向，以协助外科医生改善这一人群的预后。

讨论

腹膜内损伤的处理方式与结肠损伤相似。累及直肠周长小于25%的损伤，清创缝合。累及腔周长超过50%或伴有严重邻近组织损伤的破坏性损伤应尽可能切除然后作一期吻合。

腹膜外直肠损伤的金标准是造瘘。为了防止感染性休克，遭受高能量损伤的患者，包括钝挫伤和枪伤的患者，必须进行造瘘。有一种患者可以考虑一期手术：肛门附近有简单、相对较小的撕裂伤的患者。有些医生主张对腹膜外直肠损伤进行一期手术，经肛门入路，事实上，对于造瘘的患者，经肛门一期手术的腹膜外损伤患者的并发症发生率更低和住院时间更短。因此，在技术上可行的情况下，可考虑对轻微损伤进行经肛门入路，而造瘘则仅用于损伤位置较深的患者。如果发现肛门括约肌复合体损伤，应进行修复。

治疗直肠损伤是一期手术还是造瘘引发争议，但有一个共识是，骶前引流和远端直肠冲洗对大多数直肠损伤患者没有益处。指南有条件地推荐不要同时进行骶前引流和直肠远端冲洗，但缺乏高质量的前瞻性数据，且回顾性研究的样本量太小。