↓ 消化病学专题丨03

器械辅助小肠镜检查（DAE）已成为一种成熟的诊断和治疗工具。我们的目的是根据欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）提出的质量标准，评估全英国DAE的性能指标。

在世纪之交，小肠胶囊内镜（SBCE）和器械辅助小肠镜（DAE）等颠覆性技术的引入，导致了小肠疾病诊断和治疗的范式转变。SBCE提供了一种非侵入性的方法来可视化整个小肠的长度，而DAE允许对可疑病变进行详细、直接的内镜评估，获得靶向活检，并提供内治疗。这两种技术，以及在专用的小肠横断面成像方面的类似进展，是互补的。它们的串联使用，与SBCE和/或横断面成像经常引导DAE的需要，已经彻底改变了我们的微创内镜方法对小肠病理的治疗。“DEEP-UK”质量改进项目的目的是根据ESGE提出的质量基准评估全英国DAE的衡量标准。

方法

我们回顾性收集了2017年1月至2022年12月期间英国12个小肠镜中心连续接受DAE诊断和治疗的患者的电子内镜记录中的患者人口统计学数据和DAE性能测量数据。

这是一个多中心的回顾性质量改进项目，在英国的12个小肠镜检查中心进行，包括英格兰、苏格兰和北爱尔兰（图1）。所有在2017年1月至2022年12月期间因诊断和/或治疗适应症而接受DAE治疗的连续成年患者（≥18岁）均被纳入分析。来自参与中心的内镜数据被前瞻性地收集并上传到国家内镜数据库。

图1. 英国地图，显示12个参与地点所在的10个城市

我们将DAE的性能指标与ESGE提出的质量基准进行了比较，并在不同的中心之间评估差异。本研究中DAE的性能指标包括：（i）DAE的适应症；（ii）诊断和治疗量；（iii）操作的完整性；（iv）患者舒适度；和（v）不良事件。

内镜医生在手术后立即记录患者的舒适度，并以0（舒适）到4（严重不适）的等级进行评估。手术期间或手术后的AEs分为轻微和主要AEs。轻微的AEs包括不需要延长治疗或住院或短暂症状。主要的AEs包括严重并发症，如穿孔、出血和胰腺炎，或与手术相关的计划外住院。

结果

1663例患者（中位年龄60岁，男性占53%）共行2005例DAE手术。几乎所有的手术（98.1%）都是有适应症的。大多数手术采用双气囊肠镜（82.0%），其次是单气囊肠镜（17.2%）和螺旋肠镜（0.7%）。73.4%的手术记录了插入深度。总诊断率为70.0%。42.6%的手术进行了治疗干预，成功率为96.6%。总地来说，78.0%的检测病变被标记。与有意识镇静相比，使用深度镇静的患者舒适度明显更好（99.7% vs. 68.5%；P<0.001）。仅有0.6%的手术发生了重大不良事件。

皇家自由医院、圣马克医院和谢菲尔德教学医院是大中心。2019年冠状病毒病大流行期间，年度手术数量大幅减少，随后显示出恢复趋势，到2022年超过大流行前水平（图2）。几乎所有手术（98.1%，95%CI 97.4%-98.6%）都是针对国际指南中公布的适当适应症进行的。56.1%的病例进行了先行SBCE，51.1%的病例进行了横断面或磁共振成像。84.1%的病例根据先前成像决定了插入途径。DAE最常见的适应症是小肠出血（38.7%）、肿瘤或息肉（21.1%）和疑似克罗恩病（14.4%）（表1）。

图2. 每年进行的器械辅助肠镜检查总数的线形图

DBE用于大多数手术（82.0%），其次是SBE（17.2%）和螺旋肠镜检查（14例手动螺旋肠镜检查和1例MSE）（0.7%）。顺行和逆行路线分别用于73.7%和25.9%的病例。只有八个手术（0.4%）在腹腔镜协助下进行。使用邻苯二甲酸正丁酯（中位数20毫克）作为静脉注射 802例手术（40%）使用抗痉挛剂；65例（3.2%）使用胰高血糖素（中位剂量1mg)作为抗痉挛替代药物。总体技术成功率为98.0%。失败的手术更有可能逆行而不是顺行（5.7%对1.0%； P<0.001），由于肠道准备不足或循环过量。

总体诊断率为70.0%（95%CI 67.8%–72.0%），有证据表明不同中心之间存在差异（图3）。炎症性病变，如溃疡、侵蚀和狭窄，是最常见的表现（25.4%），其次是血管病变，如小肠血管扩张和Dieulafoy病变（24.4%），息肉（11.0%）或其他肿块病变（5.8%）。解剖学改变，如小肠/Meckel憩室，占所有发现的1.8%。35.8%（95%CI 33.7%–38.0%）的手术进行了活检，78.0%（95%CI 69.4%–85.0%）的病例中检测到的病变标记有粘膜下标记。顺行和逆行手术之间的诊断率无显著差异（70.4% vs. 68.2%；P = 0.37），DBE和SBE手术之间也无显著差异（70.0% vs. 69.3%；P = 0.83）。ESGE引导下的DAE适应症的诊断率显著高于其他非特异性适应症的诊断率（P<0.001）。

855例（42.6%，95%CI 40.4%-44.8%）手术中进行了治疗干预，包括氩等离子体凝固、内镜夹闭、息肉切除、肾上腺素注射、狭窄扩张、直接经皮内镜空肠造口插入和异物取出。不同中心之间的治疗产量存在差异（图4）。根据治疗意图，总体治疗成功率为96.6%（95%CI 95.1%-97.7%）。

图4. 漏斗图显示不同中心之间的治疗量的差异，橙色的线表示总的治疗量

手术总时间记录在50.2%（95%CI 40%-52.4%）的病例中。在记录的情况下，手术的中位时间为54分钟（IQR 37-78）。手术范围记录在73.4%（95%CI 71.4%-75.3%）的病例中，插入深度中位值为160 cm（IQR 90-200）。在17个手术中实现了全肠镜检查（0.8%，95%CI 0.5%-1.3%），其中6个是既往小肠切除的患者。在34.5%（95%CI 32.4%-36.6%）的手术中，最大插入点做了标记。几乎一半的DAE手术是在病人全身麻醉的情况下进行的（47.7%），总体而言，患者舒适度（舒适度评分0-1）为深度镇静明显优于有意识镇静（99.7%vs. 68.5%；P<0.001）。32例（1.6%，95%CI 1.0%-2.2%）发生轻微AEs，主要为镇静后继发的氧饱和度下降或心动过缓和低血压。主要AEs发生在0.6%（95%CI 0.3%-1.1%）的手术中；其中包括穿孔6例，需要住院的肺炎3例，息肉切除后出血2例，严重胰腺炎和不稳定心律失常各1例。只有1例穿孔与治疗（息肉切除后）有关。

结论

英国DAE的性能指标符合ESGE质量基准，具有较高的诊断和治疗率，重大不良事件发生率低。然而，在优化镇静、标准化插入深度以及采用标记技术来帮助随访检测到的病变方面还有改进的空间。

讨论

这是报告DAE表现和结果的最大的研究，也是第一个根据ESGE质量基准评估DAE衡量指标的多中心研究。我们纳入了来自英国12个小肠镜检查中心的1663名接受了2005年DAE诊断和治疗程序的患者。尽管DAE有高诊断和治疗率，但不良事件的发生率低，在优化镇静、标准化插入深度以及采用标记技术来帮助随访检测到的病变方面还有改进的空间。

研究有几个优势。首先，全面概述了英国的小肠内镜检查。其次，这是第一项根据ESGE质量基准评估DAE指标的研究，该基准在12个不同地点进行了>2000次手术。第三，我们表明不同中心之间存在差异。第四，我们提供了证据支持对DAE使用全身麻醉或深度镇静而不是有意识镇静。重要的是，这项研究的结果为制定未来衡量标准建立了一个循证框架，并挑战了一些现有的DAE质量基准，类似于SBCE的先例。

这项研究的局限性包括分析的回顾性，它具有固有的局限性，例如混杂因素和选择偏差的存在。在当前研究中，一部分手术缺乏足够的镇静可能影响了所检查的小肠长度，从而影响了这些手术的诊断和治疗结果。此外，我们的研究侧重于评估内镜医生记录的DAE手术期间的患者舒适度水平，这可能引入了进一步的偏差。未来的前瞻性研究应该使用经过验证的问卷，如全球评级量表（GRS），以获得对患者体验的更全面的理解。

总之，DEEP-UK是第一个根据ESGE质量基准来评估DAE的性能指标的研究。在英国，DAE性能指标符合ESGE标准，具有高诊断和治疗率，低并发症率；然而，不同中心之间的实践中存在差异，突出了质量改进的潜在领域。