↓ 神经外科专题丨114

随着经鼻内镜颅底手术的不断发展，颅底重建修补游离皮瓣的恰当选择越趋重要。鼻中隔皮瓣（NSF）作为颅底重建修补材料的主力军，是一种流行且简单的选择，但在某些情况下，单一的NSF无发满足修补重建的需求，需要配合多种其他带蒂或带血管皮瓣联合修补，如NSF失败、鼻中隔创伤或缺损面积巨大。这些选择主要包括带蒂颊瓣、颅周皮瓣和颞顶筋膜瓣。在某些罕见的情况下，需要比带蒂组织更大的带血管组织皮瓣，如复发性脑脊液漏、肿瘤切除后的大面积缺损、颅底骨髓炎或放射性骨坏死导致的骨损害。带血管游离皮瓣可在这些复杂情况下提供足够面积的有效修补覆盖。在这篇综述中，作者回顾讨论了已发表的游离皮瓣类型以及带血管皮瓣血管吻合的血管选择类型。

上颌窦/颊间隙入路游离组织移植

2012年，Kamal等人首次在尸体上描述了使用前臂桡侧游离皮瓣进行经上颌窦内镜颅底重建的方法。Hackman描述了在放射性骨坏死死骨切除术后，使用上颌窦/颊间隙入路游离组织移植，放置游离皮瓣以覆盖斜坡缺损。在本病例中，前臂游离皮瓣通过带蒂通道穿过上颌窦开口进入上颌窦，上颌窦壁的前表面被移除，以便于血管蒂通过。然后在上颌窦开口和颈部之间形成一条穿过口腔间隙的皮下隧道。

椎体前入路游离组织移植

通过向前内侧牵拉颈动脉鞘，在椎体前筋膜和收缩肌组织之间创建一个平面，直接到达斜坡。Penrose引流管从颈部穿过椎前间隙到达斜坡上的缺损处，以辅助游离皮瓣的穿通放置，然后将游离皮瓣放置在斜坡缺损处，皮瓣蒂与颈部血管吻合。

经翼状肌/咽旁入路游离组织移植

在这项尸体研究中，隧道最初是通过颈部进入咽旁间隙而形成的。在下颌角的翼状肌吊带处发现翼内肌。通过沿翼内肌内侧仔细解剖，可以到达翼板的下部。第二部分内镜通过经翼状肌入路完成，切除上颌窦后壁，结扎上颌内动脉，同时切除翼状肌，以便为皮瓣和蒂移位留出适当的空间。

经颌入路对侧颈部游离组织移植

对于需要游离皮瓣转移进行颅底重建但同时缺少同侧颈部可用血管的患者，使用对侧颈部的面部血管吻合。皮瓣蒂的通道穿过上颌窦的皮下区域，到达对侧下颌骨的下缘。同时也可以通过上颌窦以及一条包括内侧上颌窦壁开口的通道，该通道通向对侧耳廓，用于与颞浅动脉吻合。

血管吻合选择

带血管蒂皮瓣吻合的血管选择包括颈外动脉分支，最常用的是同侧面部血管；其他选择包括对侧面部血管、颞浅动脉或甲状腺上动脉。

大多数适合与皮瓣蒂血管吻合的血管位于颈部，因此需要于颈部建立适当的颅底通道。该通道建立以尽量减少血管扭曲和阻塞为目的。此外，该通道的建立不应增加额外并发症，常见并发症主要包括对于眶下神经的损伤可能导致其分布感觉异常，通过颊间隙进行钝性解剖会使面神经分支处于危险之中。大部分通道均可由上颌窦/颊间隙入路完成。Durmaz等人最初在一项尸体研究中描述了椎前入路，该通道是吻合于枕部血管的筋膜瓣，以重建广泛的颅底缺损。该通道位于椎前筋膜的前方，提供了一条直达颅底的路线，无需穿过重要的神经血管结构；并且，可以快速的进行钝性分离，同时皮瓣蒂可以短而直地走行其中而不扭曲。经翼状肌/咽旁入路可缩短通道长度和维持良好的血管形态。与椎体前入路不同，该入路利用了大血管前内侧间隙。在翼状肌内侧间隙的咽旁脂肪中分离，将导致翼板正好位于上颌壁后方。将蒂肌瓣送入鼻腔，必须移除上颌窦后壁和翼板。除非翼板被手术移除，否则这种方法可能会导致翼腭裂和颞下窝内神经血管结构损伤的额外并发症。咽旁间隙也可用于进入上咽部，而无需结合经翼状肌入路。但这种方法可能具有相当大的风险，因为蒂肌瓣需穿过面部的皮下组织，操作困难，容易造成血管扭曲，仅适用于某些特殊情况。

对于颅底游离皮瓣重建的血管选择主要包括面部血管、颞浅血管和甲状腺上动脉。Reyes等人描述了一种方法，即在尸体上通过Lynch切口实现7cm长的皮瓣蒂与滑车上动脉的无张力吻合。然而，这仅是一项尸体研究，因此无法评估颅骨缺损后的整形需求，颅骨修补可能危及皮瓣蒂。另一方面，本研究中的病例报告均未描述静脉移植物的使用。虽然静脉移植物可以显著增加皮瓣蒂的长度，但在已经复杂的颅底重建中会增加额外的风险，如血栓形成等。

对于脑脊液漏或肿瘤切除后的颅底重建，在鼻中隔皮瓣无法满足需求时，带蒂或血管皮瓣可作为颅底重建修补的恰当选择。在极少数情况下，可能需要游离组织移植。