癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）是一种常见的神经系统疾病，定义为持续5分钟以上的癫痫发作，或两次发作之间病人未恢复到基线状态。由于SE的高死亡率和发病率，它被视为医疗紧急情况。SE的原因可能包括感染、代谢异常、遗传突变和免疫相关疾病等。其治疗分为紧急、紧急后及难治性治疗三个阶段。尽管既往已经有了治疗指南，如2012年神经重症护理学会和2016年美国癫痫学会的指南，但仍有新的研究在不断更新这些治疗策略。Sulaiman Almohaish教授等人总结了关于抗癫痫药物治疗的既往指南及更新建议，以优化SE的管理。

癫痫持续状态的紧急治疗阶段

一、苯二氮卓类药物

苯二氮䓬类药物是急性癫痫发作紧急治疗的首选药物，其效果取决于给药途径和药物本身的特性。静脉注射因其快速起效而被推荐为首选方式。其中，静脉注射的洛拉西泮以其迅速的作用开始和持久的治疗效果脱颖而出。同时，地西泮和咪达唑仑也是较为有效的选择，尽管它们的作用持续时间和在中枢神经系统中的半衰期与洛拉西泮依旧有所差异。此外，使用推荐剂量也十分重要，因为低剂量可能导致治疗失败，增加需要呼吸支持的风险。

近年来，鼻腔给药的地西泮和咪达唑仑已被FDA批准用于控制癫痫。这些新的给药方式与肛门给药的地西泮效果相同。研究发现，鼻腔给药的咪达唑仑可以在3分钟内终止癫痫发作，比肛门给药的地西泮更快，而且与静脉给药的地西泮相比，鼻腔咪达唑仑在癫痫持续状态中停止发作的时间更短。尽管鼻腔分泌物可能影响药物吸收，但鼻腔给药途径在控制癫痫上显示出与静脉给药相似的效果。这样，在静脉给药不可行的情况下，鼻腔给药成为了一个有效的选择。

二、抗癫痫药物

在癫痫持续状态（SE）的紧急治疗阶段，大约60%的患者在接受苯二氮䓬类药物治疗后能成功控制发作，但剩余的40%仍需额外的抗癫痫药物（ASM）。常用的ASM包括苯妥英钠、丙戊酸和左乙拉西坦，这些药物通过静脉注射给予负荷剂量后转为维护剂量，以确保治疗的持续效果。根据2012年和2016年的指南，苯妥英和丙戊酸的效果得到较多证据支持，而最新研究表明，磷苯妥英钠、丙戊酸和左乙拉西坦在安全性和有效性方面表现相似。

为了快速开始治疗，药物可存放于自动配药装置中，并在可能的情况下采用静脉推注，若无静脉通路可用时，则考虑肌内注射。特别是左乙拉西坦，小于1500毫克的剂量可以通过静脉快速推注，因为它几乎不与其他药物相互作用。此外，拉科斯胺和布里瓦拉西坦也是治疗SE的可选静脉抗癫痫药物。拉科斯胺虽然数据有限，但多数研究证实了其有效性，不过需注意其引起心律失常的可能，在高剂量或心脏病患者中使用时应监测心电图。布里瓦拉西坦的作用与左乙拉西坦类似，可以快速静脉推注，具有较少的行为副作用。在紧急治疗阶段，布里瓦拉西坦初始剂量通常为200毫克，维护剂量为每日两次50至100毫克。

癫痫持续状态的难治性治疗

难治性癫痫持续状态（RSE）的治疗策略和药物选择详细讨论了咪达唑仑、丙泊酚和戊巴比妥这三种GABAA受体激动剂作为首选药物的策略。随着治疗时间的延长，这些药物可能会因为神经递质活动的生理变化而导致药效递减，进而增加药物抗性。鉴于此，尽管其在RSE治疗中的具体角色尚未被明确，使用作用机制不同的药物如酮咯酸（一种NMDA受体拮抗剂）也可以作为潜在的治疗方案。

丙泊酚在控制RSE方面比巴比妥类药物更有效，并且能够在更短的时间内控制发作，同时未增加低血压或死亡风险，但有可能发生异丙酚输注综合征。其次，早期使用氯胺酮（在发作开始后的3天内）对控制发作最有效，且可以在不需要机械通气的情况下安全有效地使用。此外，拉科斯胺和布里瓦拉西坦也被用于RSE的治疗，这些药物对癫痫停止发作有不同程度的效果。其他一些较少用于RSE治疗的抗癫痫药物（ASM），如帕马尼、氯巴占和唑尼沙胺，它们通过不同机制作用于大脑，也显示出不同程度的成功率。总的来说，虽然这些药物在治疗RSE中显示了一定的潜力，但由于数据来源主要是病例系列或回顾性队列，存在偏差和限制，因此需要未来的前瞻性试验来指导RSE的管理。

超难治性癫痫持续状态

超难治性癫痫持续状态（SRSE）的管理策略包括药物和非药物治疗。SRSE定义为在连续静脉麻醉治疗24小时后癫痫持续存在，或在逐步撤除连续静脉麻醉治疗过程中或之后癫痫再次发作。对于SRSE的治疗，证据主要来源于个案报告、病例系列或回顾性研究，2012年和2016年的指南推荐增加抗癫痫药物（ASM）或调整连续静脉麻醉治疗。

治疗SRSE通常涉及优化间歇性ASM的剂量，并尝试逐步减少连续静脉麻醉剂。治疗方法的选择取决于临床医师的偏好，可能包括吸入麻醉、持续使用戊巴比妥、吸入异氟醚、维生素B6、镁、类固醇和静脉免疫球蛋白等。此外，还有一些正在研究用于SRSE的新药，包括甘氨酸和布洛舒酮。甘氨酸是一种正向异构调节剂，能增强GABAA受体的作用，在一项开放标签试验中，甘氨酸在24小时内控制了94%的RSE病例。布洛舒酮同样是GABAA受体的正向异构调节剂，目前已获FDA批准用于治疗产后抑郁症，在SRSE的治疗中显示出在撤药过程中可能也有帮助。

总之，癫痫持续状态（SE）是一种以长时间癫痫发作为特征的医疗紧急情况，其治疗管理分为三个阶段：急救、紧急和难治性治疗。在急救治疗阶段，常用的首选治疗是苯二氮䓬类药物，如氯硝安定、地西泮和咪达唑仑。紧急治疗阶段常用的抗癫痫药物（ASM）包括苯妥英钠、丙戊酸和左乙拉西坦，近期证据表明这些药物在安全性和有效性上具有可比性。在难治性治疗阶段，则使用连续静脉麻醉治疗，如咪达唑仑、丙泊酚、戊巴比妥和酮咯酸。尽管咪达唑仑常被作为RSE的一线治疗药物，但支持RSE和超难治性SE（SRSE）的最佳药物治疗选项的证据依旧有限。