↓ 神经外科专题丨109

脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy, CSM)是一种进行性加重退行性脊柱疾病，是全球55岁以上患者脊髓功能障碍的最常见原因。外科手术通常适用于神经功能恶化的病例。颈段脊髓减压可采用前路或后路。自Smith和Robinson首次提出颈椎病的前路减压融合术以来，该术式不断完善，现已成为颈椎病治疗的"金标准"。颈前路手术包括颈前路椎间盘切除融合术(Anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)和颈前路椎体次全切除融合术(Anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)，均取得了良好的临床效果。ACDF能更好地保留颈椎的生物力学稳定性。ACDF的内固定物移位等并发症发生率较低。但其缺点也很明显，如减压不完全、脊髓损伤、手术视野受限、假关节发生率高等。而ACCF易出现硬膜撕裂、脑脊液漏、植骨块移位等并发症。因此，两者孰优孰优仍存在很大争议。目前尚无ACDF和ACCF治疗2-3节段CSM并发症发生率及特点的系统综述和评价报告。因此，本研究旨在分析ACDF与ACCF治疗CSM在并发症方面的差异，为临床决策和预测提供循证依据。

颈椎前路手术可直接消除脊柱压迫，具有创伤小、术后恢复快等优点。所以前路手术现在是CSM治疗的常见选择。但应注意与之相关的潜在并发症。本研究首次分析了ACDF与ACCF治疗两节段和三节段CSM并发症的差异。

1961年，Scoville 、Stoops和King报道了颈椎减压术后C5神经根麻痹的并发症。术后C5神经根麻痹是指颈椎减压术后出现三角肌和/或肱二头肌轻度麻痹，但无脊髓症状加重。它是颈椎手术最常见的并发症之一，发病率约为0-30%。在此研究中，501例患者中有17例(3.4%)出现了与手术相关的症状性C5神经根麻痹。研究结果表明ACDF和ACCF在治疗MCSM时C5麻痹没有显著差异。但在三节段CSM亚组中，ACDF组C5麻痹发生率(1.9%)明显低于ACCF组(5.8%)，差异有统计学意义(p < 0.05)。Wang等的Meta分析显示ACDF的C5神经根麻痹发生率低于ACCF。虽然C5麻痹的确切病因尚不清楚，但ACCF手术可在CSM的3个节段提供更广泛的减压，使脊髓更向腹侧移动。因此，神经根及其营养血管被牵拉的程度较大，从而产生栓系效应。椎间孔狭窄也是导致C5麻痹的一个因素。此外，Liu等发现C5麻痹的发生率随着患者年龄的增加而增加。Currier和Yanase等认为术中三角肌和肱二头肌经颅运动诱发电位(transcranial motor evoked potential, MEP)监测可以及时发现神经损伤。对于椎间孔狭窄及高龄患者，术中预防性减压可降低C5神经根麻痹的发生率。对于已经出现C5神经根麻痹的患者，可给予甲泼尼龙和甘露醇治疗，大部分患者恢复良好。

据报道，颈椎前路手术后吞咽困难的发生率为1-80%。738例患者中，50例(6.8%)在颈椎前路手术后出现吞咽困难。提示牵开器叶片对咽/食管复合体施加的压力可导致局部缺血，随后再灌注和水肿形成，从而导致术后早期吞咽困难。在Li的研究中，颈椎前路手术后出现吞咽困难的女性患者数量显著高于男性患者数量(46.4 vs. 17.6%)。这可能与女性平均颈围较小、肌肉软组织较弱有关。颈前路手术中，喉返神经和喉返神经损伤的发生率为0.9-3%。是吞咽困难的危险因素之一。Li的研究还发现，钛板固定、零切迹内固定和人工椎间盘手术后吞咽困难的发生率分别为35.8、16.7和11.1%。一些研究者认为较薄的颈椎前路钢板可以显著降低吞咽困难的发生率。术后使用糖皮质激素可降低早期吞咽困难的发生率。

共发现16例颈椎前路手术后感染，发生率为2.7%。基于三节段亚组分析，ACDF组感染发生率(0.38%)显著低于ACCF组(3.2%)。在三节段ACCF中，创面越大、移植物越多，感染发生率越高。Liu的研究发现，吸烟可能会增加感染的发生率。Tetreault认为，与健康人相比，糖尿病患者感染的风险更高。因此，戒烟和控制血糖可能有助于降低术后感染的风险。大多数脊柱植入物是由钛合金制成的，其表面光滑，可以防止细菌粘附。但化脓性细菌可在器械表面产生多糖包被生物膜，便于器械附着。术中预防性使用抗生素是减少术后感染的常用有效措施。

颈椎前路手术因切口小且深，手术视野受限，较后路手术有更高的硬膜损伤风险。在此研究中，ACDF组301例患者中有6例(2.0%)发生脑脊液漏，ACCF组217例患者中有3例(1.4%)发生脑脊液漏。两组数据差异无统计学意义。ACDF虽然具有创伤小、骨性切除少、出血少、对颈椎稳定结构损伤小等优点，但其暴露受限、操作空间小，更容易对硬脊膜和脊髓造成意外损伤。此外，由于这些缺点，当术中出现硬膜撕裂时，在ACDF中修复更困难。另一方面，ACDF的减压体积较小，减少了硬膜外粘连和骨化的清除量，从而降低了引入其中一种手术器械造成硬膜损伤的风险。ACCF具有广阔的视野和操作空间，硬脑膜损伤风险低。颈椎前路手术中出现脑脊液漏时，应立即明确病灶并修补。对于直接修复困难的情况，可以使用明胶海绵填塞或纤维蛋白胶。

颈椎前路手术中的血肿包括伤口血肿和硬膜外血肿。根据Epstein对ACDF并发症发生率的回顾，术后伤口血肿的发生率为1.3 -5.6%(2.4%需要手术)，硬膜外血肿的发生率为0.9%。颈椎前路手术术后血肿可引起吞咽、呼吸困难或压迫脊髓等症状，严重者可导致患者神经系统症状，甚至死亡。因此，术中应仔细发现出血并彻底止血。术后留置引流管也是预防血肿的共识。骨蜡封闭是一种常见且有效的止血方法。应用双极电凝可有效止血静脉丛出血。对于难以定位的出血，可用明胶海绵覆盖，然后用脑棉轻轻按压。与ACDF相比，多节段ACCF切除的椎体更多，因此手术创伤更大，出血更多。但研究结果显示两种手术方式在血肿发生率方面无显著差异。造成这一结果的原因可能是对两种手术对出血的适当处理。

术后融合率是临床量化脊柱内固定成功与否的重要指标之一。既往研究证明，颈椎前路融合术的融合率随着融合节段的增加而降低。根据Wang等人的回顾性研究，融合率的降低与节段的增加成正比。在Swank等人的研究中，两节段椎间融合术患者的骨不连发生率为36%，而单节段椎体次全切除患者的骨不连发生率为10%。Cho等报道，在ACDF中，两节段的融合率为73%-80%，而在三节段的融合率降至44% -77%。既往研究也表明，在多节段融合中，ACDF比ACCF具有更高的融合率。Zhang等Meta分析结果表明，ACDF组的融合率高于ACCF组。多节段ACDF较多节段ACCF具有更好的整体稳定性和更多的接触面积，有利于植骨融合。在三节段亚组中，ACDF的移植物脱位发生率显著低于ACCF。这是因为多节段ACDF有更多的植骨椎接触面，为融合创造了更多的接触和固定，使整个结构更加稳定。但由于多节段ACCF只有2个植骨椎接触面，随着节段的增加，多节段ACCF的稳定性相对降低。目前推荐采用ACDF与ACCF杂交的减压技术，可有效降低移植物脱位和不融合的概率。

本研究中ACDF的总并发症发生率明显低于ACCF。在三节段CSM亚组中结果相同。但在双节段CSM亚组中，ACDF与ACCF的总并发症发生率差异无统计学意义。两种不同术式治疗CSM的效果仍需进一步高质量、长期随访的研究进行评价。

ACDF组硬膜撕裂的发生率明显低于ACCF组。ACDF和ACCF治疗CSM的术后感觉障碍、C5神经麻痹、手术部位切开并发症、复发、中转开放手术、移植物脱位、再次手术和总并发症无显著差异。