心血管疾病是世界范围内导致死亡的主要原因，每年有近1800万人死于心血管疾病。其中80%以上发生在低收入和中等收入国家(LMICs)，在这些国家获得心脏手术服务的机会很少。大约93%的LMIC人口，即预计全球60亿人口缺乏安全、及时、负担得起的心脏外科护理。这是劳动力、基础设施、财务和质量壁垒导致的结果。已提出并尝试在LMICs建立心脏手术中心；然而，只有一些国家成功地建立了可持续而稳定的地方服务。为此，本文作者从卫生系统的角度描述劳动力、基础设施、财务和政治需求及其他因素对建立心脏手术中心的影响。

大部分（60亿人口）生活在中低收入国家(LMICs)的居民当他们需要的时候无法及时获得安全且负担得起的心脏手术服务。全球估计只有4000个心脏中心能够进行心脏直视手术，但只有一小部分是在LMICs。后者通常为低年手术量的国家，且由于劳动力和资源限制，他们的居民常常没有国家健康保险计划（图1）。为了发展LMICs的心脏中心虽然存在不同的探讨模式，但很少有成功的可持续性的独立服务，例如Yankah等人所描述的被证明非常成功的Ghanaian/German模式，在德国训练当地高级外科顾问医生以此在加纳建立了服务中心;大多数LMICs依赖于政府聘请的短期来访国际团队或资深外籍外科医生来开发和扩大当地的心脏手术规模。然而，在尼日利亚其他模式均没有取得类似的成效。要建立一个高效、活跃和可持续发展的心脏中心，有几个要求(图2)，概述如下：

图1：全球心脏手术的隐藏冰山。

图2:在低收入和中等收入国家建立心脏手术中心的要求。

心脏外科劳动力在世界上各个区域的分布存在着显著的差异，高收入国家平均每100万人拥有7.15名心脏外科医生，而低收入国家仅为0.04名。尽管人们所做出的努力越来越多，但由于人才流失导致的技能的丧失，仍没有适当的解决方案以有组织和标准化的方式促进LMICs未来心脏外科劳动力的培训。非常缺乏心胸外科手术的LMICs可以通过提高工资或创建标准化培训过程来激励劳动力留在国内。此外，他们可以利用外派心脏外科人才开拓创新以提供培训机会，开展研究项目，并回国进行教学。如果做到有意识地努力去欣赏知识共享的协同性和政策的制定旨在促进心脏外科的研究和发展，LMICs将能够留住熟练的心脏外科医生，并受益于海外归国公民所带来的人才流动。

心脏团队是安全、优质的心脏外科手术护理不可取代的组成部分，非心脏外科相关人员并不能通过分担任务的方式提供优质服务以取代心脏团队。理想情况下，团队的组成至少要有一名受过正规训练的心胸外科医生，如果只有一名心胸外科医生，则还需要一位训练有素的普通外科医生，以进行非心胸外科手术或处理全身并发症或其他共患疾病。此外，至少有一个正式的训练有素的心脏麻醉师和至少要有一位心脏科医生接受过正式的心脏重症监护培训。此外，还需要一名技术人员、灌注师和生物医学工程师到场并接受正规培训或通过任务分担模式进行培训。最后，至少需要三名心脏科护士确保全面的术前和术后住院护理。理想情况下,心脏团队应训练有素，以优化病人的手术结果和术中协调。

按理来说，基础设施和设备是决定心脏中心发展的最关键的因素。从经常性断电到消耗品短缺，LMICs的现有中心面临着大量的基础设施问题。许多LMIC中心能够进行心脏外科手术，但由于供应短缺，每年只能进行几个月的手术，例如，心脏瓣膜的供应短缺，导致心脏外科护理在其余时间无事可做。

为了缓解这一社会经济障碍，LMICs更多的是考虑瓣膜修复而非置换。例如，经心房闭锁瓣膜切开术可以应用于治疗风湿性二尖瓣狭窄，这可以使LMICs的心脏手术数量略有增加。此外，这些中心的设备供应通常由高收入国家捐赠，虽然消耗品可能是过期的或设备可能在本地失效或在当地背景里无法使用。有必要通过与私营企业和工业部门成立合作伙伴关系以建立高效、低成本的外科手术供应链以维持消耗品和一次性用品的持续供应。

此外，由于医院仍然受到资源的巨大限制，因此需要本地解决方案来加快手术供应链的建立，加快引进适应当地情况的创新突破，并增加非医疗工作机会。

本地采购供应链的重要性体现在解决设备、消耗品和一次性用品方面的成本的瓶颈，印度和中国的经验就说明了这一点。例如，区域性低温保存同种移植物库可以降低LMICs的瓣膜手术成本。此外，心脏外科手术从置换到重建的心态转变减少了对瓣膜假体的需求的同时也可能有益于符合条件的病人取得更好的临床结果。例如，当存在风湿性和退行性疾病时，主动脉瓣和二尖瓣修复技术与瓣膜置换术相比已显示出不差于甚至更好的结果。

最后，道路基础设施施的建立应该是在设备之前，且有效的转诊网络对于减少获得治疗的延误是必不可少的。

心脏直视手术是昂贵的，可能会造成很大的经济损失，如果仅依靠自掏腰包，将会给患者带来很大的经济负担。平均来说，心脏直视手术的费用在LMICs是在6230美元和11200美元之间，而在印度则降至1500美元，相比之下，病人出国做手术则需要花费20000-40000美元。因此，一个地方或国家的健康保险计划或补贴模式是必不可少的，它们能使即使是最贫困的人口也能够拥有较好的经济风险保障，让他们能够在需要时获得低成本的心脏外科手术服务。

尽管存在普遍的误解，心脏手术已经被证明对于治疗一些改变人生的和威胁生命的疾病如儿童先天性心脏缺陷、青少年风湿性心脏病、青年局部缺血性心脏病等疾病是非常有高效的。为了控制成本，可以通过建立大容量中心来扩大经济发展规模，从而集中劳动力和资源，利于治疗成效，降低程序成本和提高成本效益。已经有医院运用这种模式了，例如，印度班加罗尔的医院Narayana Hrudayalaya Heart Hospital(NHHH)就利用了这种模式。NHHH是一家拥有800个床位的医院，占印度心脏外科手术总数的12%。通过流程的标准化，依赖于核心竞争力(比如员工只花费在他们的技能水平上执行任务的时间)，以及通过经济的规模化，医院可以降低成本且使容量最大化。想要在其他地方建立如此高容量的中心，利用以下促成NHHH成功的一些政策将是至关重要的：向外科医生支付固定工资以降低每次手术的成本，根据短期合同租赁医疗设备，可以把资金用在能源采购和减少供应成本上，建立公私合作伙伴关系(例如，卡纳塔克邦政府提供了几个小额保险计划，允许数千人可以获得NHHH的服务)，建立以创新为基础的合作伙伴关系以降低供应成本，并最终将服务中心扩展到周边城市，以创建全面的服务网络。

为了确保全面的系统得到加强，并且包括建立心脏中心，开展一个多方利益相关者参加的对话是必要的。因此，各国应该致力于发展更少的高容量卓越中心，而不是多个邻近的低容量中心。这可以包括，如区域合作，以中心辐射模式创建为多个国家服务的设有集中的卓越培训中心和监督外围中心的外科中心。考虑到成本控制、容量扩大和可持续性的潜力，从逻辑上讲，公私合作伙伴关系是首选的模式。

有关建立心脏中心的费用的资料非常有限，但通过比较分析和现有的估计表明，这是一个相对低成本的机会。例如，Zambian NSOAP估计需要420万美元才能完全配备一个心脏中心。据估计，培训40名心脏科护士需要110万美元，培训6名心脏外科医生需要50万美元，培训12名心脏麻醉医生需要130万美元。包括公私合作伙伴关系可以维持低成本的外科手术供应链并减少间接支出。同样，通过双边合作机构提供的卫生发展援助在LMICs防治传染病和妇幼保健方面也发挥了重要作用。这些机构有机会在解决劳动力和治疗能力问题方面发挥关键的作用。通过与卫生部合作，将学术医疗机构、非政府组织、专业协会和私营部门等关键利益相关方聚集在一起，这些机构可以支持由国家推动并纳入国家卫生系统的心脏外科能力建设。

建立心脏中心需要大量物质、财政、人力资源和政治承诺。了解现有中心采取的方法可以为新中心的建立提供信息和优化方案，以扩大全球心血管综合服务。

文章内容充分详实，有理有据，让人们看到了在中低收入国家建立心脏中心的必要性。同时，文章分析问题很全面，从劳动力、基础设施、后勤、财务、政治、成本等方面深入剖析，说出了当下中低收入国家建立心脏中心可能存在的问题且均提出了相应的解决方案。文章列举出好几个例子，虽然有的可能不够具体，但整体上能够作为中低收入国家建立心脏中心的模式。